应知应会复习题4Word格式文档下载.docx

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尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，不强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

（二）、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

（3）、评审工作中对全院职工的十点要求

1.着装整齐、仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。

2.遇见检查组专家不躲避，要主动、礼貌。

3.牢记本人岗位相关制度。

牢记本人岗位职责。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.知晓为病员提供连续服务的流程，（入院、检查、治疗、转科、转院、会诊等）了解突发事件处置和应急预案的内容。

6.全部医护人员熟悉三基知识。

7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。

全部医护人员正确掌握六步洗手法。

8.全部医护人员应掌握相关核心制度。

9.全部医护人员应掌握不良事件内容及上报流程，医院实施不良事件上报奖励制度。

10.熟悉“三乙复审”应知应会题集并记忆相关内容

说明：

1.此题库仅为《三级综合医院评审标准实施细则》等书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。

2.出题时间仓促，有疏漏和错误的地方请及时联系李梅。

3.考试时间在5月。

请科室组织全体员工学习。

一．填空题（共80题）

1.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共67节342条636款标准，其中核心条款共48项。

2.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，相当于一票否决条款，可能直接导致检查终止。

3.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A即action（行动．改进．成效）。

4.《三级综合医院评审标准（2011年版）》的结果判定模式：

运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为五档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”、“E--不实用”。

评审结果判定原则：

要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。

5.根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级乙等”医院，第一章至第六章基本标准要求：

C级≥80%，B级≥50%，A级≥10%；

其中48项核心条款要求：

C级100%，B级≥60%，A级≥10%。

6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：

在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；

在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；

在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。

7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：

内容只增不减．标准只升不降。

8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；

评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

9.“两个凡事”是指：

凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；

凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。

10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。

11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；

其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

13.医院人员编制要求，卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:

1名，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于1%

14.住院患者给药需由医师下达医嘱，经过资格认定以及相关培训的护理人员方可执行医嘱。

护士根据处方或医嘱给药时必须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

15.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

16.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

17.应急预案与流程的员工知晓率达到100%

18.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。

医院对科室由明确的质量与安全目标，包括：

住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；

患者安全类指标；

单病种质量监测指标；

合理用药监测指标；

医院感染控制质量监测指标等。

19.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

医院对你科（临床科室）出院患者平均住院日的要求是_天.

20.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。

21.医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；

不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

22.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

23.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。

24.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

25.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”。

投诉管理实行“首诉负责制”，我院统一接受、处理患者和医务人员的部门是“市场部（医德医风办公室）”。

本院职工可以通过现场、电话、内网、院长信箱、院长接待日等途径向医院反映情况。

26.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。

27.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

28.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症与合并症等指标列入监测范围。

29.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

30.患者出院后，我院要求普通住院病历在3个工作日之内回归病案科，死亡病历在7个工作日内回归病案科。

31.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

32.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

33.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

34.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

35.对药品名称、外观或外包装相似的药品的分开放置，在科室或病区备用药品应指定专人管理。

对包装对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”.

36.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。

37.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%。

现有规定手术取出的内固定钢板等也属于医疗废物，应统一回收处理。

38.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

39.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”的管理制度与审批程序。

40.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；

急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科、输血等部门等能提供7×

24小时服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。

41.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

42.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

（4．27．2．4）

43.医院至少开展2种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

44.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。

45.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。

46.麻．精药品实行三级管理和“五专”管理，“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

（4．15．2．4）

47.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。

48.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使