肠道非移植手术治疗短肠综合征最新进展全文Word格式.docx

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无回盲部，小肠<

150cm）［1］，导致小肠吸收能力严重下降，无法满足生理需要，出现严重腹泻、内环境紊乱、各种营养物质吸收和代谢障碍的症候群，是造成慢性肠功能衰竭最常见的病因（75%）［2］。

目前，SBS的治疗包括肠替代治疗和肠康复治疗。

前者包括肠外营养（parenteralNutrition，PN）和小肠移植手术，后者包括肠内营养（enteralNutrition，EN）、促进残余肠道功能最大化，使病人摆脱PN（以下称“恢复肠道自持性”）的肠道非移植手术及药物治疗［3］。

自20世纪90年代首次提出“肠康复治疗”概念以来，肠康复治疗已取得长足进展［4-5］，其中，促进肠道自持的肠道非移植手术也在不断进步：

原有术式适应证及临床效果不断被验证，新术式也不断被发掘，肠道非移植手术在SBS病人治疗中仍有至关重要的作用。

1 

肠道非移植手术管理理念

SBS肠道非移植手术是恢复肠道自持治疗计划的重要组成部分，其最终目标是尽量减少PN相关并发症，甚至摆脱PN，这在SBS病人预后中的作用至关重要。

但其良好的手术效果有赖于多学科诊疗团队的支持［6］。

因为多学科管理可使不同学科治疗方案的部署、治疗效果的评估和手术时机的把握（无论是肠道非移植手术还是小肠移植）得到最佳规划。

为增加摆脱PN可能性，若新生儿病人有肠道非移植手术指征，建议手术时机控制在1岁内。

围手术期尽量避免危及生命并发症的发生［7］如PN相关性肝病（parenteralnutrition-associatedliverdisease，PNALD）或肠衰竭相关性肝病（intestinalfailureassociatedliverdisease，IFALD）、中心静脉脓毒症和静脉通路丢失等；

强烈建议病人术后积极经口进食或EN治疗，促进肠道吸收功能的代偿。

同时，应限制过多脂质摄入［脂肪乳注射液（C14～24）≤1g/（kg·

d）或多种油（大豆油、中链脂肪乳、橄榄油、鱼油）脂肪乳剂≤2g/（kg·

d）］，最大限度保留肝功能，这是多学科管理及肠道非移植手术前的关键［8］。

2 

肠道非移植手术分类及最新进展

SBS肠道非移植手术始于20世纪80年代，发展至今已有40年历史。

目前主要分为3类：

（1）肠管无明显扩张时，增加食物转运时间的手术［9］；

（2）肠管明显扩张时，缩窄肠管直径的手术［9］；

（3）可用肠管过少时，人为控制肠管扩张，待获得足够肠管后，再进行

（1）或

（2）的手术。

2.1 

延长食物转运时间的手术 

此类手术目的是增加食物与肠黏膜接触时间、提高小肠吸收营养的能力。

常见术式有小肠或结肠倒置术、结肠间置术、人工瓣膜术、小肠环形吻合术等。

其他术式如肠道起搏、肠黏膜再生、肠道干细胞再生和组织工程源性肠管等也可能应用于临床［10］。

2.1.1 

小肠倒置术 

因广泛肠切除导致食物快速转运，而肠管又无明显扩张者，为小肠倒置术的最佳适应证。

单段或多段小肠的逆蠕动可延长食物与肠黏膜接触时间，增加水、电解质和营养物质吸收。

该手术效果确切，确实可延长食物转运时间，增加液体及营养吸收。

手术难点在于对倒置小肠长度的把握，倒置肠管过短、过长，可能造成手术无效或肠梗阻。

一般认为，成人约10～15cm，儿童＞

3cm。

巴黎一项纳入38例小肠倒置术成人病人、中位随访时间近5年的研究结果发现，45%病人永久性摆脱PN，恢复肠道自持。

其余病人PN依赖性从每周（7±

1）d降低到每周（4±

1）d，术后总生存率为84%［11］。

Layec等［12］关于小肠倒置术病例对照研究也发现，实验组病人在营养物质吸收、PN摆脱率、肠道自持性恢复率均明显高于对照组，主张将小肠倒置术纳入SBS病人肠道康复计划。

但国内学者并不认同此观点［13］。

有研究发现，术后约2/3病人出现倒置肠管缺血、挛缩，总体预后并不乐观［14］。

该研究认为，广泛肠切除后的残余肠道代偿及肠康复治疗，可使多数病人通过EN支持获取足够能量，未能摆脱PN者多为小肠过短或残余小肠有病变。

此类病人若再接受小肠倒置术，则会进一步损失健康肠管，加重病情。

即便手术成功，术后肠道异于生理的解剖结构，也使病人进食减少，并未改善营养状态［9］。

况且倒置肠管长度尚存争议。

建议肠康复无效的病人直接选择小肠移植手术。

2.1.2 

结肠间置术 

小肠之间间置结肠可有效减慢SBS病人的肠道快速转运。

该术式由Hutcher等［15］在1973年首次提出。

理论基础为结肠与小肠相比，结肠蠕动能力差，且能大量吸收液体和电解质。

而且研究发现，动物模型和人体间置的结肠均出现了小肠形态和功能的适应性变化，即间置结肠黏膜出现隐窝腺体和类Paneth细胞的肥大和增生［16］。

1984年，Glick等［17］发表了6例接受结肠间置术儿童病人的系列研究报道，该报道中，间置结肠长度为21～

63cm，手术指征为5～9个月不耐受EN和PN相关并发症的病人。

该研究作者认为，当药物治疗失败时，结肠间置是一种安全、有效的辅助治疗方法。

但对适应证的精准把握是取得良好术后效果的关键［18］。

该手术可以单独应用，也可联合其他肠道非移植手术应用。

国内一般认为，该术式对改善机体营养状况效果有限。

2.1.3 

人工瓣膜术 

人工瓣膜或括约肌通过阻止肠内容物过快通过，进而改善营养吸收状态。

最常见的方法是将残存小肠的远端制作人工肠套叠。

Zurita等［19］研究表明，人工套叠瓣膜术具有良好的手术效果。

手术难度在于人工套叠肠管长度的把握，过短则无效，套叠过长则易产生肠梗阻。

人工瓣膜能否达到天然瓣膜的效果及其远期疗效尚未可知。

目前认为，以“增加食物转运时间”为核心理念设计的术式对于SBS病人营养状态的改善差强人意，即便在经验丰富的医疗机构，其成功率也仅为50%左右［9］。

对于肠管“弥足珍贵”的SBS病人而言，对肠道非移植术式的选择尤为慎重。

国内一般认为，若残余小肠过短（<

25cm），直接考虑小肠移植。

若长度在l00cm以上，大多数病人可通过肠道代偿摆脱全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN），不宜手术。

只有长度在60cm以上，有望摆脱TPN，但肠蠕动速度过快的SBS病人，可在肠管完成代偿后实施远端小肠倒置术［9］。

2.2 

缩窄肠管直径的手术 

残余小肠扩张是SBS的常见表现。

扩张的确切原因尚不清楚，目前观点认为，肠管扩张可能是肠道自适应的表现［20］。

但也有学者认为，肠管扩张部位经常出现在小肠供血末梢区域，可能与肠道缺血有关［8］。

肠管扩张往往损伤肠动力，导致肠道转运食物能力降低，细菌过度繁殖，这又极易导致败血症、D-乳酸酸中毒和吸收不良。

Hukkinen等［21］研究也发现，SBS病人肠道扩张是增加PN依赖性，降低病人存活率的独立危险因素。

基于SBS病人“肠道过度扩张+长度过短”的病理性结构变化，此类手术应运而生，旨在缩窄肠管直径、增强肠管蠕动、减轻肠道淤滞、抑制细菌繁殖。

同时延长小肠长度、增加吸收面积、改善小肠吸收功能。

2.2.1 

小肠缩窄延长术 

1980年，Bianchi［22］首次提出小肠缩窄延长术（longitudinalintestinallengtheningandtaperingprocedure，LILT），并于1981年应用于第1例病人［23］。

该术式即沿肠系膜两支血管间的间隙向肠系膜对侧纵行切开肠管，重新吻合形成两段分别带有系膜血管的肠管，再同向端端吻合两段小肠，使肠管长度增加1倍。

肠功能通常在3～5d内恢复［24］。

最初，该术式是为了减轻肠道淤滞、治疗肠道扩张造成的细菌过度生长。

术后摆脱PN、实现肠道自持是该术式的“意外收获”。

Hukkinen等［25］研究发现，相对于坏死性小肠结肠炎，残余小肠过短、回盲瓣缺失和小肠先天闭锁的SBS病人可能更适合接受LILT。

在该研究中，75%儿童最终摆脱PN，恢复肠道自持性。

而另外一项研究显示，LILT术后总体存活率为30%～100%。

存活者中，约28%～100%病人摆脱PN，恢复肠道自持［26］，该研究认为，术者丰富的手术经验及多学科团队的管理对病人预后发挥重要作用。

2.2.2 

连续横向肠管成形术 

2003年，Kim等［27］首次提出连续横向肠管成形术（serialtransverseenteroplasty，STEP），该术式用吻合器沿肠系膜边缘垂直于肠管长轴呈90°

和270°

的“Z”字形切割，交替对向不完全离断，使肠道呈锯齿状，切割小肠直径至2cm左右［28-29］。

动物研究显示，STEP可明显延长肠道（平均延长64%）［29］。

相较于LILT，该手术的主要优点是：

（1）操作简单、未打开肠管、未损伤系膜及肠道血供、无肠肠吻合。

（2）残余小肠延长长度与术前肠管扩张程度和手术拟塑造肠通道直径有关。

（3）相对于LILT只能缩短50%的肠管直径，STEP对肠管缩窄程度可由外科医师制定，有一定选择范围。

（4）可重复实施：

鉴于许多病人会再次发生肠扩张，部分研究者认为，STEP可应用于LILT术后再次发生肠扩张病人。

且同一病人可多次实施STEP［30］。

但Barrett等［31］强调，首次STEP后，未再行STEP病人也可摆脱PN，恢复肠道自持性，多次使用STEP并不能显著降低PN依赖。

近年文献报道，STEP术后肠道耐受性明显好转，多数病人可摆脱PN，恢复肠道自持性。

STEP术后主要并发症为肠梗阻、肠瘘和缝合线处出血［30］。

LILT和STEP均可缩小肠管直径、改善肠动力、抑制细菌过度增殖、增加吸收面积、增加摆脱PN的可能性［32］，手术效果较为确切，是目前最为广泛使用的术式。

其适应证均为因肠道扩张相关并发症而无法摆脱PN的SBS病人［32-34］：

多数研究中，SBS病人小肠长度中位数<

50cm，扩张的肠管直径≥4cm，回盲瓣缺失、先天性小肠闭锁和腹裂畸形较坏死性小肠结肠炎和中肠扭转更为多见［35］。

国内推荐LILT和STEP的适应证［9］为残余小肠<

90cm、无法摆脱TPN、肠管直径>

4cm且有小肠淤滞和食物向前推进障碍的儿童。

如仅有伴随临床症状的小肠扩张，但长度经代偿后足以使病人摆脱TPN，可以只做STEP。

成人肠管代偿扩张能力有限，此类手术应用较少。

但两种手术都有一定的局限性：

LILT手术难度大，具有挑战性。

STEP则改变了肠壁肌纤维方向，导致肠管更容易扩张，若操作不当，极易造成大量憩室。

同时，由于两种手术对残余肠道修整范围广泛，需要有充分扩张的肠管（≥5cm）及健康、无纤维化的肠系膜，对病人要求较高。

2.2.3 

螺旋延长缩窄术 

作为LILT及STEP适应证的有益补充，2011年Cserni等［36］首次提出螺旋延长缩窄术（spiralintestinallengthening