慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识全文Word文档格式.docx

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⑴静脉反流，由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压，其中深静脉瓣膜功能不全又分为原发性、继发性及混合型。

（2）静脉回流障碍：

因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起静脉高压,包括深静脉血栓形成后综合征

（post-thromboticsyndrome,PTS）、布-加综合征、下腔静脉综合征等。

（3）先天发育异常：

Cockett综合征（骼静脉压迫综合征）；

K-T综合征等。

（4）遗传因素。

发病机制:

CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。

2006年，新英格兰杂志发表的文章阐明，CVD的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。

下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变,起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。

慢性炎症在CVD的发展中起舂关键作用。

CVD诊断及CEAP分级

诊断

慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多,以下肢静脉曲张为例，除了病史询问和体检，以及传统检查方法如大隐静脉瓣膜功能试验

（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）以夕卜，主要的诊断方法包括：

彩色多普勒超声检查：

下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。

具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。

多昔勒检查在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5-C6患者的1B级推荐。

体积描记检测：

用于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率,为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据，被SVS和AVF推荐为单纯静脉曲张的2C级，CEAP分级中C3-C6患者的1B级检测手段。

下肢动态静脉压（ambulatoryvenouspressure,AVP）:

评价静脉高压的检查方法，国内部分医院还在应用。

静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）：

检查静脉系统病变最可靠的方法。

对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势，能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。

无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法，如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻但诊断不明确,或需要进行介入治疗的，可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影（国际指南仅为III级推荐）。

CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）:

可用于静脉疾病的诊断,如DVT和先天性静脉疾病的诊断。

因其简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，被SVS和AVF推荐为1B级。

在国内受到设备和检查费用等的限制。

放射性核素扫描：

主要用于周围静脉检查和肺扫描，以诊断DVT及肺栓塞。

D—二聚体检测：

适用于筛查急性DVT患者，D—二聚体正常时,基本可排除急性深静脉血栓,其阴性预测值可达97%。

CEAP分级

1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即

CEAP（clinic,etiologic,anatomicandpathophysiologicalclassification）,C代表临床诊断与分类，包括C0-C6共7级。

CO:

有症状,无体征；

C1:

毛细血管扩张，网状静脉；

C2:

静脉曲张；

C3:

水肿;

C4:

皮肤改变，包含2个亚型，即C4a（色素沉着和/或湿疹）和C4b（色素沉着、月旨质硬皮病）；

C5:

皮肤改变+愈合性溃疡；

C6:

皮肤改变+活动性溃疡。

近10年来，CEAP分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。

CEAP分级具有临床实用性和可操作性，较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况从而判断手术疗效。

CEAP分级在我国临床推广和应用，对规范国内各级医务工作者诊断和治疗慢性静脉疾病非常有价值。

CVD治疗方法

CVD的治疗原则应基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0~C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物等保守治疗,早期消除症状。

针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2〜C6级）应根据病因（E）,解剖定位（A）,病理生理（P）分级，通过手术联合加压或药物等综合手段,将患者CEAP分级降低，同时长期采用加压和药物等保守治疗。

改变生活方式及加压治疗：

平卧时抬高患肢，踝关节和小腿规律运动；

加压治疗是CVD最基本及常用的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。

2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是PTS的A级推荐，是静脉水肿的B级推荐和淋巴水肿的C级推荐。

药物治疗：

处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。

药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。

静脉活性药^（venoactivedrugs,VADs）:

其共同作用机制是増加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。

适用于CVD任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和/或加压治疗联合使用。

静脉活性药物坚持长期治疗至少3-6个月，可以明显改善临床症状。

主要药物包括:

黄酮类化合物代表药物〃合成地奥司明〃被国内医生广泛应用，对缓解CVD症状有一定疗效,2008年在国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获C级推荐;

微粒化纯化黄酮（爱脉朗）2008年获国际下肢慢性静脉疾病治疗指南A级推荐，是欧洲血管外科杂志（ESVS）推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物；

七叶皂苜代表药物为迈之灵，国内外应用广泛，充分肯定其治疗效果，在2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苜推荐为B级；

香豆素：

来源于草木犀植物提取物，代表药物是消脱止・M,2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为C级。

硬化剂治疗：

是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法,目前主要为泡沬硬化剂治疗，可用于治疗C1〜C6级。

泡沫硬化因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势,被广泛应用于治疗毛细血管扩张、网状静脉扩张和直径＜4mm的下肢浅静脉曲张。

适应证:

直径小于0.6cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张（或作为激光治疗术后的补充联合应用）、网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者、曲张静脉直径大于0.8cm者先行EVLT后再硬化治疗、出于患者美容的需求且不影响功能者。

SVS和AVF推荐泡沬硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张等级为1B级推荐，对于隐静脉功能不全的治疗建议优先选择腔内热消融术，其次是泡沬化学消融，推荐等级1B。

硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补”或者是两者的联合治疗更好。

但是必须明确两者的适应指征,以便制定更合理、高效的综合治疗方案。

手术治疗：

CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流。

传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等,具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需要特殊仪器设备等优点，至今仍广泛开展。

而新的治疗手段如腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法力求达到创伤小、恢复快和美容的效果，使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展，治疗成功率不断提高，手术死亡率和并发症发生率大幅下降。

但是新技术仍然有待在临床实践中不断摸索和改进：

降低浅静脉炎发病率和复发率、降低治疗费用，缓解术后疼痛、减少刨切术创面和出血、消除皮下淤血和血

传统手术适应证：

（1）有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：

大范围的静脉曲张；

伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；

浅静脉血栓性静脉炎；

湿疹性皮炎,色素沉着，脂质性硬皮改变；

静脉破裂出血；

静脉性溃疡形成。

临床分级在C4-C6,超声\造影检查证明浅静脉反流（超声反流时间＞0.5s）；

（2）辅助检查结果：

静脉充盈时间＜12s、静息压和运动后的静脉压差＜40%;

⑶浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C2〜C3,但有治疗需求的患者；

（4）有以上手术指征，且诊断深静脉通畅方能手术。

大隐静脉高位结扎加剥脱术仍为常用的手术治疗方法，被美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）推荐为B级推荐。

交通静脉结扎术针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反流,如处于CEAP临床分级为C4-6的患者，以及排除下肢动脉缺血并且能耐受手术的慢性静脉功能不全患者。

腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascialendoscopicperforatorsurgery,SEPS）与传统手术方式相比，具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。

深静脉瓣膜修复术包括腔内修复术和腔外修复术。

腔内修复术包括腔内成形术,腔外修复术包括包窄术、坏缝术等，用于原发或继发性下肢静脉功能不全的治疗。

适应人群为无下肢深静脉血栓形成病史，深静脉通畅，有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现，静脉功能不全反流分级为KISTNER3-4级者。

直视下瓣膜成形术采用直视或血管镜辅助下的股静脉瓣膜成形术，适用于CEAP分级C4级以上、造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在，且反流程度在m〜IV级（Kistner分级）的患者。

该术式具有直观、准确、疗效确切的优势。

根据我国专家数十年的临床经验，目前大多数专家倾向一期先做浅静脉手术，如果复发或一期手术后还有症状，检查达到Kinstner3-4级的患者,考虑二期瓣膜修复。

肌襟代瓣术适应人群为以下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者、下肢深静脉血栓后遗症第皿型、下肢深静脉瓣膜发育不良和无瓣膜症。

现代微创手术：

（1）静脉腔内激光治疗：

用激光损毁大隐静脉内膜，加压包扎使静脉粘连而闭塞，从而消除反流。

激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张病人；

（2）静脉腔内电凝治疗：

用电凝使曲张静脉内膜受到破坏，辅以局部压迫使管腔闭塞，继而形成血栓