急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识讲课讲稿文档格式.docx

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因此，自20世纪80年代起就有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（MT）等方法开通闭塞血管。

直到2015年后，6项关于MT治疗AIS-LV0的临床随机对照试验（RCT）结果陆续发表，其中包括:

荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（MRCLEAN）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFTPRIME）、西班牙支架取栓与内科治疗8h内前循环大血管闭塞随机对照试验（REVASCAT）、机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机对照试验（THRACE）,证实了对于前循环AIS-LV0患者，IVT联合MT组即刻血管再通率、术后90d良好临床预后率均优于单纯IVT组。

然而，目前我国各地区医疗条件和水平差异较大,AIS-LV0的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，撰写组总结了国内外近年的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面（快速诊治流程、适宜患者的选择、成功血管再通、规范术后管理），结合我囯实际情况制定了本专家共识。

优化救治流程1加强公众教育

AIS的救治具有很强的时间依赖性，我国37个城市62家医院调查显示，卒中院前延误的中位时间达15h。

而减少院前延误,提高救治效率的第一步是加强公众教育。

目前，国内外的公众教育普及均不理想，国外调查发现，只有一半的公众能识别卒中。

考虑到AIS-LV0的严重危害和血管内治疗的时间依赖性，在进行卒中宣教时，应着重针对AIS-LV0高危人群（如房颤、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄等患者）及其家人开展，并强调通过120急救系统呼救的重要性，尽快将患者就近转运至有能力救治的医疗机构。

推荐意见:

提髙公众识别卒中的能力，加强AIS-LV0高危患者及其家人的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。

2院前急救1.现场评估院前急救人员在急救现场快速准确识别潜在的AIS-LV0患者，是进行合理转运的前提。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）虽然能够比较准确地筛选AIS-LV0患者，但操作复杂且需专业培训，不适用于院前急救。

因此，国际上报道了多种院前筛查AIS-LVO的量表，包括洛杉矶移动卒中量表（LAMS）、大血管闭塞快速评估量表（RACE）、卒中分级转运现场评估量表（FAST-ED）等。

等，但均未获得国际公认。

2.转运对可疑AIS-LVO患者的转运不应单纯地遵循就近原则。

美国118家机构的报告显示，直接将患者转运至高级卒中中心较经过初级卒中中心转运至高级卒中中心患者的病死率和死亡指数低，且转运距离越远，死亡风险越高。

然而在临床实践中，大量AIS-LVO患者并未在具备血管内治疗条件的医疗机构就诊。

有研究结果显示，“溶栓后转诊”的模式同样可以使AIS-LVO患者获益。

因此，建立完善高效的院间转诊制度能帮助更多患者从血管内治疗中获益。

3.预警转运前对转送医院进行预警，有助于院前、院内有效衔接，提前启动院内卒中救治绿色通道，缩短入院至影像学检查时间、入院至IVT时间，提高接受IVT治疗的患者比例。

院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。

3院内急救

院内救治常需急诊科，神经内、外科，影像、检验、放射及康复科等多学科的参与。

因此，以疾病为中心，整合医疗机构内各种相关资源可以为卒中的诊疗带来极大便利。

为推动我国多学科联合的卒中诊疗管理模式，国家卫生计生委颁布了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》，其针对不同级别医院卒中中心建设的基本条件、组织管理、资源及人力配置、诊疗模式提出了指导性意见。

对于医疗机构，尽可能缩短院内延误是保证AIS-LVO患者从血管再通治疗中获益的有效措施。

结合我国国情，先诊疗后付费、医生陪同检査等具体方法可能有助于减少院内延误。

美国卒中联盟推荐将综合卒中中心AIS血管内治疗患者的入院至血管内治疗开始时间（取栓装置的首次到位）目标设定为2h;

而2016年欧洲和美国发布的血管内治疗共识均推荐患者入院至股动脉穿刺时间应

≤90min。

我国卒中中心建设起步较晚，且二、三级医疗机构诊疗负荷较重，目前多数中心尚难以达到此目标。

各级卒中中心应按照国家卫生计生委颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设,使接受血管内治疗的患者的入院至股动脉穿刺时间≤90min。

病例筛选1临床评估

1.年龄到目前为止，上述6项RCT研究设置的取栓年龄下限为多18岁，其中SWIFTPRIME、THRACE及REVASCAT研究分别设置了上限≤80岁和≤85岁；

MRCLEAN、ESCAPE研究的亚组分析均显示，不同年龄层疗效没有明显的差别。

HERMES荟萃分析显示，18~49岁患者获益不显著，这可能与该年龄段入组病例数较少（158/1287）有关;

50?

59岁（OR=2.85）、60?

69岁（OR=2.58）及70?

79岁（OR=2.41）年龄段的患者，取栓治疗可以显著改善预后，尤其是>

80岁的患者，获益最明显（OR=3.68）;

但值得注意的是，随着年龄的增加，总体预后呈变差的趋势。

对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对

2.时间窗6项RCT研究纳入的时间窗（发病到股动脉穿刺时间）分别是5h、6h、8h、12h。

其中THRACE研究中规定，血管内治疗必须在症状出现5h内开始，在6h内完成，该研究未纳入发病时间未知的患者。

HERMES研究显示，时间窗超过7.3h,取栓获益消失。

目前，有多项关于多模态影像指导下的超时间窗取栓的RCT研究正在进行中（NCT02142283，NCT02142283）。

对于后循环取栓的时间窗尚无高级别的循证医学证据，在一系列的病例报道中，血管开通的中位时间为6?

12h，考虑到后循环闭塞疾病的严重程度，多数研究认为其取栓的时间窗在12h之内是合理的。

前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为6h，超时间窗的血管内治疗应行更全面的影像学评估。

3.症状评价AIS症状严重程度的国际通用标准为NIHSS评分。

前述6项RCT研究中，5项设定了纳入患者的NIHSS标准（>

2分[5],>

5分，8~29分，10~25，≥6分[9]）,1项未设定。

这6项研究中，纳入的NIHSS评分20分是血管内治疗预后不良的关键因素。

对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，

4.其他AIS患者的术前血压管理存在争议，早期曾建议对其24h内不降压，除非血压>

220/120mmHg。

随着卒中治疗安全管理研究（SITS）、遵循指南（GWTG）结果的公布，发现血压越高，IVT的出血风险越高。

因此，目前IVT的血压控制标准为185/110mmHg。

考虑到取栓术后患者存在再灌注出血的风险，MRCLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均参照IVT的标准，将血压>

185/110mmHg作为取栓的排除标准。

由于既往的多项AIS溶栓研究表明，发病前改良Rankin量表评分（mRS）≥2分，患者溶栓后病死率显著增高、住院时间显著延长，因此，除MRCLEAN研究和THRACE研究外，其他4项研究均要求对患者卒中前神经功能缺损进行评价，EXTEND-IA、REVASCAT和SWIFTPRIME均采用卒中前mRS评分0?

1分为入组条件。

预期寿命短不是取栓手术的绝对禁忌证，由于上述6项研究的主要研究终点设为术后90d的临床预后，因此SWIFTPRIME研究将预期寿命1年。

对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在185/110mmHg之内;

对于发病前mRS≥2分和预期寿命

2实验室检查

由低血糖导致的假性卒中发作约占卒中的1%，此类患者补充葡萄糖后症状常有明显改善。

MRCLEAN、EXTEND-IA和REVASCAT研究均参考溶栓相关研究,将血糖

血小板计数≥40x109/L,INR≤3.0。

拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，须排除严重低血糖（血糖109/L）和过度抗凝（INR>

3.0）可能带来的出血风险。

3影像学评估

1.脑组织影像脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗区的评价。

对于筛选血管内治疗的适应证，首要的是利用核心梗死区的范围来评估血管内治疗的风险，其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。

评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是基于CT的Alberta卒中计划早期CT评分（ASPECTS评分）。

MRCLEAN、EXTEND-IA研究未对术前的ASPECTS评分做要求，ESCAPE和SWIFTPRIME的入选标准均为多6分，REVASCAT研究为>

7分。

针对MRCLEAN研究后期进行的亚组分析发现，ASPECTS评分5?

7分与8?

10分疗效相当,且能够获益;

而0?

4分患者获益不明确，仍有待进一步评价。

对于ASPECTS≥6分的前循环AIS-LVO患者血管内治疗获益明确，

2.脑血管影像6项RCT研究中，在随机分组前均采用CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）筛选AIS-LVO患者。

所有RCT研究均纳入了近端大脑中动脉（MCA）（Ml段,827例,66%）和颈内动脉（ICA）颅内段闭塞（328例,26%）的患者。

HERMES研究显示，取栓治疗能够使ICA和MCAM1段急性闭塞患者获益,而对于M2段或前循环其他血管闭塞的患者，因纳入患者数量太少，未能证实其临床价值。

关于后循环闭塞血管的再通依然缺乏循证医学证据。

2009年发表的关于基底动脉闭塞治疗的前瞻性多中心研究虽然没有证实经动脉干预的疗效，但所入组的患者中46.5%（288/619）采用了经动脉治疗，提示临床上对于基底动脉闭塞者更多倾向于血管内治疗。

2016年发表的一项系统综述，汇总了采用第二代支架型取栓装置治疗基底动脉闭塞的16项研究，共334例患者，平均再通时间为8h、TCIC2b以上再通占81%、症状性颅内出血率为4%、90d随访mRS≤2分者占42%。

ICA和MCAM1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。

3.侧支循环既往研究表明，良好的侧支循环能显著提高脑组织的再灌注率,同时可以降低术后出血转化的风险，从而决定了患者的临床预后。

目前，对于侧支循环的评价方法多样，但缺乏统一、公认的标准。

6项研究中，只有ESCAPE研究要求术前采用多时相CTA评价对侧支循环。

临床上侧支循环的评价可采用CTA原片、多时相CTA、CT灌注、M