病案首页质控要点PPT格式课件下载.ppt
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决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源l医疗付费：
医保、商保、单病种、临床路径l法律证据：
医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法律证据；
lDRGs的应用：
正在逐步推进；
l检索查询：
高效再利用病案资源（医方、患者）；
l一、概述一、概述3.如何实现病案首页的作用？
如何实现病案首页的作用？
l首页设计：
可及性、科学性、客观准确性卫生主管部门l首页填写：
准确、及时、完整、规范临床医生l首页ICD编码：
准确编码员l首页录入：
准确录入员l首页质控：
数据准确病案人员一、概述一、概述4.病案人员的工作职责：
病案人员的工作职责：
病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页信息的管理。
5.病案人员的质控范围：
病案人员的质控范围：
（1）病案资料的完整性
（2）首页质控（3）以首页信息为依据的延伸质控二、病案首页质控：
二、病案首页质控：
l病案首页的质控标准（依据）是什么？
l由谁来做病案首页质控？
l如何做病案首页质控？
（一）、质控标准：
首页填写要求：
准确、及时、完整、规范。
质控标准文件：
l卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84号）；
l广东省病历书写与管理规范（2010版）：
住院病历首页填写说明。
（二）、质控模式（本院）：
l编码+质控一体化l交叉录入+首页数据核查l环节质控+终末质控l随机抽查+重点抽查二、病案首页质控：
（三）、质控人员：
-全员质控l病案回收员l病案整理员l编码员l录入员l复印员l主任或质控专员二、病案首页质控：
（四）、质控流程：
-全流程质控l回收：
（首页填写完整、各级签名、排序订装）（病案回收员）l整理：
（病历资料完整、排序正确）（病案整理员）l编码质控：
（首页填写完整、规范和准确；
主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录）（编码员）二、病案首页质控：
l交叉录入：
交叉录入：
主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录复核）（录入员=编码员）l每日首页核查每日首页核查（录入后的首页数据核查）（编码员）l月末首页核查月末首页核查（录入后的首页数据核查）（编码员）l专项或重点审核专项或重点审核（病历和首页系统随机抽查：
危重抢救、三四手术、转院、非医嘱离院、死亡等）（质控专员或主任）二、病案首页质控：
（五）、质控内容：
l患者基本情况l疾病诊断l手术操作l统计指标l专科表格l其他（六）、首页质控方法（六）、首页质控方法（按照首页填写的顺序分述）：
（按照首页填写的顺序分述）：
1.患者基本情况：
l要求：
个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。
l方法：
以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核查是否再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。
l重点：
同名同姓的多次住院病人的信息核对l流程责任：
住院处：
检索核对派发住院号管床医生：
核对确认病案人员：
审核督导修正l电子病历系统患者信息的修改流程：
个人申请医务科批准信息科执行病案室确认并保存资料。
（六）、首页质控方法：
2.疾病诊断：
疾病名称规范诊断排序正确主要诊断选择准确不遗漏次要诊断ICD编码正确l注意：
国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称二、病案首页质控：
-2.疾病诊断：
疾病诊断：
质控要点：
l病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持：
例如：
支气管肺炎（ICDJ18）？
根据：
CR报告病原学检查结果：
痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况确定：
ICD-10：
J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/或：
B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*二、病案首页质控：
l病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病没有治疗。
检验异常结果：
转氨酶升高、T4偏低等l疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简写。
复杂性高热惊厥、脑损害综合征等l疾病名称的构成：
病因+病理+部位+临床表现例如：
肺炎链球菌性肺炎二、病案首页质控：
门（急）诊诊断：
仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症查阅：
入院通知书、首次病程记录进行核对例1：
高热惊厥支气管肺炎例2：
孕3产2宫内妊娠34+5周临产脐带脱垂二、病案首页质控：
出院诊断：
主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断（未治疾病和异常检查结果）l查阅：
出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验检查报告等。
-出院诊断：
a.主要诊断：
唯一诊断或合并诊断l选择依据：
患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
常为患者本次住院的主要原因。
（原发病、病因诊断或主要治疗的疾病）l主要诊断与主要手术操作相对应。
l外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。
l产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。
唯一诊断或合并诊断例1：
产科医生填写的出院诊断：
主要诊断：
疤痕子宫（）其他诊断：
脐带脱垂胎膜早破胎儿窘迫早产妊娠期中度贫血孕3产2宫内妊娠34+5周急诊剖宫产分娩一活男婴绝育早产儿生活力低下2.疾病诊断：
唯一诊断或合并诊断例1分析：
通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待产记录和手术记录等，了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫入院，行急诊剖宫产分娩。
摘录：
主诉：
停经34+5周，阴道流液4小时，下腹痛1小时，发现脐带脱垂2分钟。
术前上级医师查房记录：
下腹阵痛1小时，持续25秒，间隔5分钟，宫口开3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，脐带脱垂于宫颈外口拟急诊子宫下段剖宫产术，手术指征：
脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。
唯一诊断或合并诊断例1的问题：
主要诊断错误漏诊断：
臀位漏主要诊断：
臀位梗阻性分娩修正后的出院诊断：
例1修正后的出院诊断：
唯一诊断或合并诊断2.疾病诊断：
唯一诊断或合并诊断例2：
PICU填写的出院诊断:
心肺复苏术后（）其他诊断：
心跳呼吸骤停多系统器官功能衰竭综合征肺出血、脑出血鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎感染性腹泻急性支气管肺炎.2.疾病诊断：
唯一诊断或合并诊断例2分析：
通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录及各种检验检查报告，初步了解疾病诊疗经过。
发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意识障碍1天。
（由*区人民医院转入我院PICU）病原学检查：
脑脊液培养结果：
沙门氏菌某些种（SALSPE）血培养结果：
沙门氏菌某些种（SALSPE）大便培养：
缺，肠病毒检测阴性颅脑B超：
室管膜下出血？
CR检查报告：
两肺感染合并右下肺不张.2.疾病诊断：
问题：
主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。
修正后的出院诊断：
修正后的操作：
b.其他诊断：
l除主要诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即使疾病没有治疗。
严重感染性疾病，漏诊断感染性休克妊娠合并贫血，漏诊断贫血剖宫产+结扎术，漏诊断绝育B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝2.疾病诊断：
c.ICD-10编码：
根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出标识。
乳腺科：
肿瘤编码要点：
l定位：
B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必要时与手术医生沟通。
l定性：
病理检查报告：
穿刺活检、术中病理切片和手术切除部位病理检查报告，必要时与病理科医生沟通。
l编码：
根据病检结果，先查形态码后查部位码，最后核对。
肿瘤编码=部位码+形态码/动态码3.统计指标：
统计指标：
入院病情：
根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录核查（重点：
有或无的填写）例如：
支气管肺炎（门诊胸片）有卵巢肿物性质待查（有影像无病检）临床未确定脂肪肝（住院期间B超发现）情况不明肠梗阻（手术后）无肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治疗后）无3.统计指标：
病例分型：
复核方法：
“首页分类法”的10项指标；
查阅：
出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。
重点：
C、D型例如：
支气管肺炎A型（单纯普通型）支气管肺炎、高热惊厥B型（单纯急症型）支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病C型（疑难复杂型）重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器官功能损害D型（疑难危重型）3.统计指标：
抢救与成功次数：
根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书、医嘱单等核查。
每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱，经抢救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次，死亡患者抢救成功次数为抢救次数减去1。
注：
死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录3.统计指标：
损伤中毒的外部原因及编码：
根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况的描述。
PICU医生填写的出院诊断：
3.统计指标：
-损伤中毒的外部原因及编码：
分析：
由主要诊断引发疑问：
l为什么是症状作主要诊断？
l窒息的原因是什么？
通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录、上级医师查房记录等，了解到以下病例特点：
患儿：
男，5M主诉：
俯卧睡眠后呼吸、心跳停止，心肺复苏后4小时余。
拟诊：
呼吸心跳骤停、捂被综合征，在当地*区人民医院心肺复苏后转入我院PICU，给予机械通气，对症支持等治疗。
结论：
窒息原因：
捂被外因对呼吸的机械
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