病历质量评价标准及监控重点张小萍PPT资料.ppt

病历质量评价标准及监控重点张小萍PPT资料.ppt

《病历质量评价标准及监控重点张小萍PPT资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历质量评价标准及监控重点张小萍PPT资料.ppt（50页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第二步：

11月份从各省、自治区、直辖市抽调临床月份从各省、自治区、直辖市抽调临床和病历质控专家各和病历质控专家各40名及护理专家名及护理专家18名在京进行集中评名在京进行集中评审；

审；

第三步：

最后由卫生部进行排名，召开全国会议公布第三步：

最后由卫生部进行排名，召开全国会议公布评审结果，对获奖医院颁奖。

评审结果，对获奖医院颁奖。

全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作抽调病历的抽调病历的种类种类：

指定日期指定日期出院病历出院病历指定日期指定日期死亡病历死亡病历当日当日在病房运行病历在病房运行病历当日没有符合条件的可当日没有符合条件的可顺延顺延5天天内抽取。

内抽取。

全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作抽调病历抽调病历数量数量：

各参评医院抽取各参评医院抽取10份病历，其中手术科室份病历，其中手术科室5份来自普份来自普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；

非手术科外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；

非手术科室室5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内科。

其中死亡病历内外科各内科。

其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各份，出院病历内外科各2份，份，环节病历内外科各环节病历内外科各2份，共份，共10份均来自以上十个不同科室。

份均来自以上十个不同科室。

全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作参评病历参评病历要求要求：

手术科室手术科室病历要求必须是病历要求必须是中等以上手术中等以上手术，由，由副主任医副主任医以上人员主以上人员主刀的，刀的，全麻全麻下开展的手术（不包括微创、器官移植手术）。

下开展的手术（不包括微创、器官移植手术）。

非手术科室非手术科室病历要求必须是住院时间至少病历要求必须是住院时间至少22周周以上的疑难或危重以上的疑难或危重病历，疑难或危重病历必须符合以下条件中的一条：

病历，疑难或危重病历必须符合以下条件中的一条：

1.1.住院期间曾住住院期间曾住重症监护病房重症监护病房；

2.2.医嘱病危或病重医嘱病危或病重；

3.3.有过有过多科会诊多科会诊的。

的。

全国三级综合医院全国三级综合医院病历质量复评病历质量复评工作工作评审过程评审过程：

每份病历均要经过每份病历均要经过2位临床专业专家、位临床专业专家、2位病历质控位病历质控专家、专家、2位护理专家共位护理专家共6位专家评审，进行打分、填写评价位专家评审，进行打分、填写评价表，并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。

表，并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。

对一份病历中各对一份病历中各2位临床、病历质控、护理专家评审位临床、病历质控、护理专家评审结果分值超过结果分值超过20分，二次组织专家考评，以达到公平、公分，二次组织专家考评，以达到公平、公正地考评每一份病历。

正地考评每一份病历。

病历质量病历质量评价标准评价标准临床专家与病历质控专家均用临床专家与病历质控专家均用病历质量评价标准病历质量评价标准考评病历，侧重点不同，临床专家侧重医师在病历中记录考评病历，侧重点不同，临床专家侧重医师在病历中记录的患者诊断和治疗用药情况，考评该患者是否诊断正确，的患者诊断和治疗用药情况，考评该患者是否诊断正确，治疗是否及时、合理、有效；

病历质控专家侧重病历书写治疗是否及时、合理、有效；

病历质控专家侧重病历书写是否格式规范，记录及时、完整。

是否格式规范，记录及时、完整。

护理专家用护理专家用护理病历书写质量考评标准护理病历书写质量考评标准，对体温，对体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单进行考评。

理记录单进行考评。

二、病案质量评价及监控重点二、病案质量评价及监控重点三、应用临床信息系统提高医疗质控三、应用临床信息系统提高医疗质控通过这次全国三级综合医院病历复评工作，从评比通过这次全国三级综合医院病历复评工作，从评比中不仅发现全国各省市病历书写格式规范不统一，更重要中不仅发现全国各省市病历书写格式规范不统一，更重要的是从病历中反映出诊断治疗方面的缺陷。

的是从病历中反映出诊断治疗方面的缺陷。

根据评比情况，卫生部在根据评比情况，卫生部在20022002年年病历书写基本规范病历书写基本规范（试行）的基础上，最新修订细化了（试行）的基础上，最新修订细化了病历书写基本规病历书写基本规范范，于于2010年年3月月1日起施行日起施行，以提高病历质量，保障，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

同时医疗质量和安全。

同时认可机打病历，认可机打病历，使使医院的数字化建医院的数字化建设进入一个新的领域。

设进入一个新的领域。

“数字化医院数字化医院”的主要目标是：

的主要目标是：

以病人为中心，运用信息技术与通以病人为中心，运用信息技术与通讯技术，再造患者服务与管理流程；

讯技术，再造患者服务与管理流程；

以电子病历为核心，构建全面的数以电子病历为核心，构建全面的数字化医院建设；

字化医院建设；

以以医疗业务过程控制医疗业务过程控制为重点，强化为重点，强化医院流程环节管理，帮助医护与管理人员医院流程环节管理，帮助医护与管理人员提高工作效率与质量；

提高工作效率与质量；

电子病历电子病历卫生部新出台卫生部新出台病历书写基本规范病历书写基本规范规规定，定，国家认可计算机机打病历国家认可计算机机打病历。

3-1.3-1.电子病历（电子病历（EMREMR）电子病历基本规范卫生部将另行制定。

电子病历基本规范卫生部将另行制定。

目前应用的是计算机打印病历目前应用的是计算机打印病历电子病历电子病历电子病历电子病历不是纸质病历的简单电子化，它不是纸质病历的简单电子化，它不仅包括了可记录纸质病历的全部内容，还不仅包括了可记录纸质病历的全部内容，还包括了检验、包括了检验、CT、MRI、超声、心电图、手、超声、心电图、手术麻醉等影像图片等，使医护人员在阅读病术麻醉等影像图片等，使医护人员在阅读病历时更直观和全面，保证了医疗信息的完整历时更直观和全面，保证了医疗信息的完整性。

性。

电子病历实质上是整个医院以病电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。

不仅限于病历本身的管理。

电子病历所涉的各个环节电子病历所涉的各个环节l临床科室临床科室l护理站护理站l药房药房（包药机）（包药机）l配液中心配液中心l检验科室检验科室l检查科室检查科室l手术麻醉科室手术麻醉科室目录目录3-23-2、医疗质控医疗质控医疗质控医疗质控按照卫生部新出台按照卫生部新出台病历书写基本规范病历书写基本规范的要求，明确了可以应用计算机打印病历。

的要求，明确了可以应用计算机打印病历。

这是实现电子病历的开始。

病历质控也将纳这是实现电子病历的开始。

病历质控也将纳入信息化管理。

入信息化管理。

l医疗质控体系医疗质控体系l医务质控医务质控l护理质控护理质控医疗质控医疗质控医疗质控医疗质控质控体系质控体系两大质控体系：

两大质控体系：

医务科质控医务科质控包含包含医嘱医嘱和和病历病历两方面质控两方面质控护理部质控护理部质控质控医嘱护理病历医疗质控医疗质控医务质控医务质控医务质控是指对医嘱和病历两大医务质控是指对医嘱和病历两大体系，体系，按照环节质量控制和终末质量按照环节质量控制和终末质量控制，结合医院院级、科室、医生三控制，结合医院院级、科室、医生三级监控，级监控，全面提高电子病历的质量，全面提高电子病历的质量，最终使患者得到优质的医疗服务。

最终使患者得到优质的医疗服务。

医疗质控医疗质控医务质控医务质控l首页必填项首页必填项l病历书写时间控制病历书写时间控制l病历内容质控病历内容质控l患者状态与病历文书质控患者状态与病历文书质控l诊断依据诊断依据病历质控内容病历质控内容医疗质控医疗质控医务质控医务质控例：

例：

11、首页必填项目、首页必填项目22、身份证号位数校验、身份证号位数校验33、身份证号与出生日期校验、身份证号与出生日期校验首页必填项首页必填项以病人死亡为例。

在病历医嘱中抢救记录、以病人死亡为例。

在病历医嘱中抢救记录、死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是一致性的，并且在病案首页中要有一致性的，并且在病案首页中要有“尸检尸检”标志。

标志。

病历书写时间一致性质控。

病历完整性质控病历完整性质控通过制作标准的病历模板，对病历的完整性通过制作标准的病历模板，对病历的完整性进行质控。

进行质控。

医疗质控医疗质控医务质控医务质控超出规定时限书写病历文书，需提超出规定时限书写病历文书，需提出申请，经审批后方能书写。

根据书写出申请，经审批后方能书写。

根据书写时间超时长短不同，审批权限分为三级，时间超时长短不同，审批权限分为三级，第一级是二线医师，第二级是三线医师，第一级是二线医师，第二级是三线医师，第三级是医务科第三级是医务科病历书写时间控制病历书写时间控制48小时内无主管医生首次查房记录小时内无主管医生首次查房记录24小时内未完成入院记录小时内未完成入院记录8小时内未完成首次病程记录小时内未完成首次病程记录24小时内未完成手术记录小时内未完成手术记录24小时内未完成交接班记录小时内未完成交接班记录24小时内未完成转入转出记录小时内未完成转入转出记录术后术后3天无上级医师查看病人记录天无上级医师查看病人记录一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录住院超过住院超过48小时缺血尿便常规小时缺血尿便常规一般病人病程记录超过三天一般病人病程记录超过三天病危者超过一天未记录病程病危者超过一天未记录病程住院满一月提示书写阶段小结住院满一月提示书写阶段小结医疗质控医疗质控医务质控医务质控例：

11、病历中必须写的内容、病历中必须写的内容22、病历中不能出现的内容、病历中不能出现的内容33、病历中互相矛盾的描述、病历中互相矛盾的描述病历内容质控病历内容质控医疗质控医疗质控医务质控医务质控根据患者状态监控病历中不能缺少根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。

如：

手术患者必须有术前小结、的文书。

手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，转科患者必手术记录、术后首次病程，转科患者必须有转入记录和转出记录。

须有转入记录和转出记录。

患者状态与病历文书质控患者状态与病历文书质控医务质控医务质控医嘱质控医嘱质控l级联医嘱质控级联医嘱质控l科室常规医嘱质控科室常规医