病历检查PPT课件下载推荐.ppt

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w病因诊断风湿性心脏瓣膜病w病理解剖诊断：

二尖瓣狭窄心脏增大w电生理诊断心房纤颤w病理生理诊断心力衰竭w心功能分级心功能4级自费药物w自费药物的文档，各科室都有w打电话查询w容易忽视的药物：

w麻醉药物w介入药物（碘佛醇）高血压病w不要过早进行危险分层不要过早进行危险分层w要进行血压的监测要进行血压的监测糖尿病w入院没有糖尿病的，要在病程中记录，入院没有糖尿病的，要在病程中记录，并填写在其它诊断中并填写在其它诊断中w糖尿病糖尿病2型，统一为阿拉伯数字；

不同型，统一为阿拉伯数字；

不同于心功能的分级诊断。

于心功能的分级诊断。

w心功能心功能4级级心功能分级w心功能心功能4级在病历中太多，依据不充分级在病历中太多，依据不充分wNYHA美国的心功能分级标准美国的心功能分级标准w心功能心功能4级不能应用的药物级不能应用的药物w美托洛尔，负性肌力药物，不能抢救治美托洛尔，负性肌力药物，不能抢救治疗，可提高生活质量，延长生命疗，可提高生活质量，延长生命w其它的分级可以使用其它的分级可以使用wEF的测定，脑钠肽的分级的测定，脑钠肽的分级心功能分级wKillip分级仅适于心肌梗死，不能用于其他疾病的心衰分级级：

代偿阶段级：

听诊、ECG、胸片级：

肺水肿级：

心源性休克级、级多在临床上出现合并。

有关心力衰竭w有关充血性心力衰竭的取消wAHA的研究w多因素参与的病理生理改变w心力衰竭比充血性心力衰竭更合适温馨提示w进入到临床路径的疾病，手术要写明手术入路；

w妇科疾病：

子宫肌瘤切除术后经腹经阴腔镜下温馨提示w超声检查的补填超声检查的补填w计费中有计费中有15元的图文报告元的图文报告病历中的规范诊断w脑梗塞脑梗塞-脑梗死脑梗死w心肌梗塞心肌梗塞心肌梗死心肌梗死酒精的计算w以以“g”来计量来计量w饮酒量饮酒量x酒精含量酒精含量x0.8，不能单纯写饮酒，不能单纯写饮酒量量1斤斤患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断对患者健康危害最大对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多2住院时间最长住院时间最长3主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则主要诊断的选择w不能作为主要诊断的疾病：

疾病的终末期，尿毒症多脏器功能衰竭呼吸循环衰竭w病因病因诊断明确，不能用做主要断明确，不能用做主要诊断。

断。

尿潴留尿潴留-前列腺增生前列腺增生主要诊断：

前列腺增生伴尿潴留主要诊断：

前列腺增生伴尿潴留混合痔混合痔术后的尿潴留后的尿潴留w病因病因诊断不明确，可以体征、症状作断不明确，可以体征、症状作为主要主要诊断。

发热、头痛、血红蛋白尿等发热、头痛、血红蛋白尿等主要诊断选择原则主要诊断选择原则w急诊手术术后出现的并发症，应视急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。

具体情况正确选择主要诊断。

如：

急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术如：

急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，在重症监护后发生急性前壁心肌梗死，在重症监护治疗。

治疗。

应考虑应考虑急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死做为主做为主要诊断。

要诊断。

主要诊断选择原则主要诊断选择原则w择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

写，而不应做为主要诊断。

行胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行行胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。

应考虑应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断。

为主要诊断。

w根据我国目前国情择期手术前出现的并发症，根据我国目前国情择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则应视具体情况根据原则22正确选择主要诊断。

正确选择主要诊断。

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，术胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。

前发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。

应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则w由于发生意外情况（非并发症），即使原计划由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

主要诊断。

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，患胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术。

者家属决定暂不接受手术。

应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。

（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码术原因，并编码Z53）w当住院是为了治疗手术和其它治疗的当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。

并发症时，该并发症做为主要诊断。

切口脂肪液化切口脂肪液化胃术后胃术后主要诊断选择原则主要诊断选择原则w除非医师有其它特殊说明，当除非医师有其它特殊说明，当2个或个或2个以上个以上相互关联的情况（如：

疾病在同一个相互关联的情况（如：

疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。

合定义时，每一个都可以做为主要诊断。

1.心脏瓣膜病心脏瓣膜病心肌缺血心肌缺血2.胆囊炎胆囊炎消化道溃疡消化道溃疡主要诊断选择原则主要诊断选择原则w通过住院诊断、病情检查、和通过住院诊断、病情检查、和/或提供或提供的治疗，确定的的治疗，确定的22个或个或22个以上诊断同样个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。

诊断。

举例：

冠心病冠心病高血压病高血压病22级级糖尿病糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原则主要诊断选择原则w极少情况下，会有极少情况下，会有22个或个或22个以上对比的疾病个以上对比的疾病诊断（疑似名称），如果诊断都可能，应根诊断（疑似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；

据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；

如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

诊断均可做为主要诊断。

胸腔积液性质待查胸腔积液性质待查恶性？

恶性？

结核性？

肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液主要诊断选择原则主要诊断选择原则w多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤w多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

主要诊断：

脾破裂主要诊断：

脾破裂其它诊断：

小肠破裂其它诊断：

小肠破裂骨盆骨折骨盆骨折主要诊断选择原则主要诊断选择原则w如果有多部位的损伤，伴颅内损伤，以颅如果有多部位的损伤，伴颅内损伤，以颅脑损伤为主要诊断。

脑损伤为主要诊断。

w颅骨骨折伴硬膜下出血颅骨骨折伴硬膜下出血w颅内损伤优先编码颅内损伤优先编码（体现生活质量）（体现生活质量）w病案首页的颅脑昏迷时间及累计病案首页的颅脑昏迷时间及累计主要诊断选择原则主要诊断选择原则w肿瘤：

肿瘤：

当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主诊断。

当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。

放疗或化疗即为主要诊断。

当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。

以恶性肿瘤为主要诊断。

主要诊断选择原则主要诊断选择原则w肿瘤：

即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：

穿刺活检等），主要诊断仍选择原发操作（如：

穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

（或继发）部位的恶性肿瘤。

当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

恶性肿瘤做为其他诊断首选。

主要诊断选择原则主要诊断选择原则其它诊断填写原则其它诊断填写原则其它诊断填写原则其它诊断填写原则其它诊断的概念其它诊断的概念w其它诊断定义：

住院时并存的、后来发生的、其它诊断定义：

住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情或住院时间的情况况w包括并发症和伴随症：

包括并发症和伴随症：

与习惯不同与习惯不同并发症：

指与主要疾病存在因果关系，主要疾病并发症：

指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。

直接引起的病症。

伴随症：

指与主要疾病和并发症非直接相关的另伴随症：

指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。

但对本次医疗过程有一定影响。

外一种疾病。

COPDCOPD伴感染伴感染其它诊断填写原则其它诊断填写原则1.填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。

填写伴随症。

2.在填写并发症及伴随症时，应按照疾病在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。

的严重程度由重至轻的顺序填写。

3.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（后有影响的（临床评估；

治疗处理；

诊断临床评估；

诊断性操作；

增加护理量和性操作；

增加护理量和/或监测或监测），应视为），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。

伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。

其它诊断填写原则其它诊断填写原则未经治疗的疾病不应列入其它诊断的疾病，未经治疗的疾病不应列入