病历书写基本规范与三级医师查房制度优质PPT.ppt

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2.2.2.2.无纸病历，即电子病历无纸病历，即电子病历无纸病历，即电子病历无纸病历，即电子病历（computerpatientrecord,computerpatientrecord,computerpatientrecord,computerpatientrecord,CPR）CPR）CPR）CPR），我国正在试点。

该病历是，我国正在试点。

该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法未来病历的发展趋势和目标，其法未来病历的发展趋势和目标，其法未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。

律保护问题有待解决。

病历书写基本要求方面11、原则：

、原则：

客观客观真实真实准确准确及时及时完整完整22、文字：

、文字：

文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表述述准准确确，语语句句通通顺顺，标点正确。

标点正确。

使使用用中中文文和和医医学学术术语语。

通通用用的的外外文文缩缩写写和和无无正正式式中中文文译译名名的的症症状状、体体征征、疾疾病病名名称称等等可可以以使使用外文。

用外文。

词句中的数字一律用阿拉伯数字。

血压：

mmHgmmHg。

病历的功能病历的功能1.诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录2.2.医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料3.真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量5.支付凭证支付凭证4.4.法律的可靠证据法律的可靠证据病历的功能扩展病历的功能扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据实施病历书写基本规范注意点

（一）新规定、新要求：

（一）新规定、新要求：

1.1.扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

护理记录、手术护理记录归入病历护理记录、手术护理记录归入病历护理记录、手术护理记录归入病历护理记录、手术护理记录归入病历辅助检查报告单辅助检查报告单辅助检查报告单辅助检查报告单患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名实施病历书写基本规范注意点2.2.2.2.住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔的圆珠笔的圆珠笔的圆珠笔、蓝黑墨水、碳素墨水、蓝黑墨水、碳素墨水、蓝黑墨水、碳素墨水、蓝黑墨水、碳素墨水、书写书写书写书写过过过过敏敏敏敏药药药药物物物物、上上上上级级级级医医医医师师师师修修修修改改改改及及及及补补补补充充充充病病病病历历历历、取取取取消消消消医医医医嘱：

红笔。

嘱：

各各各各级级级级医医医医师师师师签签签签字字字字部部部部位位位位应应应应为为为为病病病病历历历历右右右右下下下下部部部部分分分分，并并并并冠冠冠冠以以以以职称，签全名，清晰可见。

职称，签全名，清晰可见。

实施病历书写基本规范注意点时间：

年、月、日、时分钟：

急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

记录方式有两种：

如2002年8月1日下午2点200281，14:

00;

2002.8.1.2pm.实施病历书写基本规范注意点页码：

门（急）诊病历、住院病历。

每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。

纸张大小26cm*18.4cm实施病历书写基本规范注意点3.3.书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双线双线划划在错字上，不得采用在错字上，不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩等方法掩盖或去除原来的字迹。

盖或去除原来的字迹。

4.4.当上级医务人员审查修改下级医务当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

实施病历书写基本规范注意点5.5.5.5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由疗等应当由疗等应当由疗等应当由患者本人签署患者本人签署患者本人签署患者本人签署同意书。

患者不具备同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其完全民事行为能力时，应当由其完全民事行为能力时，应当由其完全民事行为能力时，应当由其法定代理人法定代理人法定代理人法定代理人签签签签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；

为字，没有近亲属的，由其关系人签字；

为抢救抢救抢救抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由时签字的情况下，可由时签字的情况下，可由时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被医疗机构负责人或者被医疗机构负责人或者被医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

授权的负责人签字。

在实施保护性医疗措施时，在实施保护性医疗措施时，在实施保护性医疗措施时，在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签可由患者近亲属签可由患者近亲属签可由患者近亲属签署同意书署同意书署同意书署同意书，并及时记录，并及时记录，并及时记录，并及时记录实施病历书写基本规范注意点不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人不满十八岁的未成年人不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。

年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。

精神病人的法定监护人依次是配偶、父精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）姐、妹、祖父母、外祖父母）实施病历书写基本规范注意点6.6.6.6.抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录、抢救医嘱抢救医嘱抢救医嘱抢救医嘱应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，6666小时小时小时小时内内内内据实补记，并据实补记，并据实补记，并据实补记，并加以注明加以注明。

急急急急诊诊诊诊病病病病历历历历记记记记录录录录、病病病病危危危危患患患患者者者者的的的的病病病病程程程程记记记记录录录录记记记记录录录录时时时时间间间间，抢抢抢抢救救救救记记记记录录录录中中中中的的的的抢抢抢抢救救救救时时时时间间间间，以以以以及及及及开开开开具具具具医医医医嘱嘱嘱嘱的的的的时时时时间间间间，要要要要求求求求具具具具体体体体到到到到分分分分钟钟钟钟，并并并并记记记记录录录录参参参参加加加加抢抢抢抢救救救救的的的的人人人人员员员员及及及及其其其其职职职职称称称称。

如如如如抢抢抢抢救救救救失失失失败败败败患患患患者者者者死死死死亡亡亡亡，医医医医护护护护人人人人员员员员应应应应向向向向患患患患者者者者近近近近亲亲亲亲属属属属提提提提出出出出尸尸尸尸检检检检要要要要求求求求，并并并并记记记记录录录录其其其其对对对对尸尸尸尸检检检检的的的的态态态态度和意见。

度和意见。

实施病历书写基本规范注意点对对对对死死死死因因因因不不不不能能能能确确确确定定定定或或或或对对对对死死死死因因因因有有有有争争争争议议议议者者者者，医医医医方方方方必必必必须须须须向向向向患患患患方方方方明明明明确确确确提提提提出出出出在在在在规规规规定定定定时时时时间间间间内内内内进进进进行行行行尸尸尸尸检检检检的的的的要要要要求求求求，签签签签署署署署尸尸尸尸检检检检同同同同意意意意书书书书或或或或拒拒拒拒绝绝绝绝尸尸尸尸检检检检申申申申请请请请书书书书。

拒拒拒拒绝绝绝绝尸尸尸尸检检检检又又又又不不不不签签签签字字字字者者者者，由由由由经经经经办办办办医医医医师师师师将将将将谈谈谈谈话话话话内内内内容容容容、时时时时间间间间、地地地地点点点点及及及及参参参参加加加加人人人人员员员员等等等等情情情情况况况况在在在在病病病病历历历历中中中中予予予予以以以以记记记记录录录录（注注注注意记录第三方证人）。

意记录第三方证人）。

7.7.7.7.医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。

上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。

8.8.8.8.入院记录入院记录入院记录入院记录既往史中增加了既往史中增加了既往史中增加了既往史中增加了输血史输血史输血史输血史。

实施病历书写基本规范注意点9.9.9.9.24242424小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录小时内入出院记录：

内容包括患者姓名、性：

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、别、年龄、职业、入院时间、出院时间、