门诊病历书写范例Word下载.docx
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呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:
R:
1.留观,密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
P.E:
一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
xxx
慢性咽炎
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
一般情况好。
口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
未及肿大淋巴结。
Imp:
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
P.E:
一般情况可,急性面容,体温380C。
外鼻无畸形,鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
1、含片:
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn
变应性鼻炎
×
年×
月×
日
患者:
xx女,35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。
全年发作,春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
1.过敏原皮肤试验。
2.鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3.西替利嗪10mgqd
4.雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次
签名:
急性鼻炎
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
1.注意休息。
2.抗病毒口服液10mltid
3.感冒通2#tid
4.1%呋喃西林麻黄素10ml×
1/2-3滴一日三次
慢性单纯性鼻炎
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,麻黄素收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
1)锻炼身体,增强体质。
2)1%呋喃西林麻黄素10ml×
鼻中隔偏曲
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转。
鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
建议手术治疗。
急性化脓性鼻窦炎
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
急性化脓性上颌窦炎(右)
1)克拉霉素0.5qd
3)吉诺通0.3tid
4)鼻窦CT(冠状位)
5)复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗
鼻出血
患者xxx男,18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
鼻中隔偏曲
鼻出血(左)
1,1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,用卷棉子蘸50%三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2,复方薄荷油10ml点鼻,一日三次
3,忌食辛辣刺激食物
4,三日后复诊
鼻腔异物
患者某某男6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有一灰白色异物,左鼻腔正常
鼻腔异物(右)
1,清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2,1%麻黄素点鼻三天
3,口服抗生素
急性外耳湿疹
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味。
轻微耳鸣,持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
P.E:
耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整,轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
急性外耳湿疹(左耳)
1.避免抓耳
2.硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷b.i.d
3.氯氟舒松霜10g外用,t.i.d
4.仙特明10mg每日1次
大疱性鼓膜炎
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛,闷胀感,听力轻度下降。
无发热、咽痛及肌肉酸痛。
无耳道流脓及血水。
偶尔出现低调耳鸣。
无面部及口眼歪斜。
无眩晕。
一周前有感冒病史。
耳廓无皮疹及红肿。
耳道骨部皮肤充血,鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡,遮盖鼓膜。
青霉素过敏史。
大疱性鼓膜炎(右耳)
1.无菌操作下刺破血泡,听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛0.510/0.5p.r.nq.6.h
3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d
4.阿奇霉素0.156/0.15q.d
耵聍栓塞
双耳听力减退2天
2天前游泳后,出现双侧耳朵听力减退,但尚能听见对方谈话,声音较前变小。
双耳堵塞闷胀感。
轻度低调持续耳鸣。
无耳痛、耳道流脓。
双侧耳道被棕黑色块状物堵塞,触之软。
取出双侧耳道耵聍团块后,见耳道骨部皮肤完整,无溃烂及上皮堆积。
双耳鼓膜完整。
耵聍栓塞(双耳)
1.取出耵聍,清洁耳道
2.3%硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d
外耳道异物
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前,于睡眠中突感右耳内有一小虫进入,致耳内剧痛,响动声大,十分恐惧。
无药物过敏史。
右耳道深部可见褐色物,堵塞耳道,鼓膜无法检视。
用2%酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后,取出褐色物,为一蟑螂。
鼓膜前下表皮擦伤充血,鼓膜完整。
左耳:
(-)。
Im