机械通气参数的设置与调整通气方式PPT格式课件下载.ppt
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病人：
清醒，有自主呼吸，但呼吸疲劳PaCO2升高可能与继发感染和气道阻力增加相关，对氧合无要求通气策略：
给予一定的通气辅助人机协调性好的模式尽快脱机通气方式的选定：
PSV为主比较好以PSV为基础的模式容量支持模式VSV分钟频率通气MRV容量保障压力支持通气VAPSV适应性支持通气ASV5.11PaCO276.85.12PaCO275.95.14PaCO255.15.21PS10cmH2OPEEP2cmH2OPaCO263.7T管2小时后PaCO267.5二、通气机常规参数设置呼气末正压（PEEP）好处：
增加肺泡内压和功能残气量使萎陷的肺泡复张对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利的影响改善V/Q比例增加肺的顺应性，减少呼吸功防止VILI（ventilator-inducedlunginjury）PEEP有血流动力学方面的不利影响：
减少回心血量，使心输出量减少减少肝、肾等重要器官的血流灌注增加静脉压和颅内压PEEP在ARDS为代表的型呼衰中的应用：
PEEP提高PaO2PEEP防止VILI避免PEEP时血流动力学的不利影响。
最佳PEEP的选择P-V曲线的应用：
RM与PEEP的联合最佳“PEEP”的思考返回：
1、2PV曲线的挑战不是所有的PV曲线都有拐点选取吸气肢还是选取呼气肢发现在不同的PEEP水平，PV曲线形态不一静态肺顺应性不能代表动态时肺的生理状态EvaluationofarecruitmentmaneuverwithpositiveinspiratorypressureandhighPEEPinpatientswithsevereARDS方法：
8个PaO2/FIO2/=100mmHg的ARDS患者RM：
FIO2=100%时，使用PC模式，PEEP每两分钟上升5cmH2O，直至PaO2达到250mmHg或Ppeak/PEEP达到60/45cmH2O。
PEEP：
每2分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。
ActaAnaesthesiolScand2004Mar;
48（3）:
287-93PovoaP;
AlmeidaE;
FernandesA;
MealhaR;
MoreiraP;
SabinoHUnidadedeCuidadosIntensivos,HospitalGarciadeOrta,Pragal,Almada,Portugal.结果：
PaO2/FIO2从RM前的83+/-22mmHg上升至RM后的118+/-32mmHg（P=0.001）。
Cs从RM前的28+/-10mlcmH2O（-1）上升至RM后的35+/-12mlcmH2O（-1）（P=0.025）。
RM时的PEEP是36+/-9cmH2O，维持PEEP为13+/-4cmH2O.未发现明显的并发症结论：
RM能改善氧合和顺应性ApracticalprotocolfortitratingoptimalPEEPinacutelunginjury:
recruitmentmaneuverandPEEPdecremen方法：
17个ARDS患者RM：
Continuouspositiveairwaypressure,35cmH2Ofor45secPEEP：
每20分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。
结果：
PaO2/FIO2从RM前的154.8+/-63.3mmHg上升至RM后的302.7+/-94.2（p0.05）。
维持PEEP为14.5+/-3.8cmH2O。
未发现明显的并发症结论：
RM和PEEP滴定能改善氧合，而且耐受良好。
JKoreanMedSci（Korea2003Jun;
18（3）:
349-54SuhGY;
KwonOJ;
YoonJW;
ParkSJ;
HamHS;
KangSJ;
KohWJ;
ChungMP;
KimHJDepartmentofMedicine,SamsungMedicalCenter,Seoul,Korea.拐点压力水平（临床初步的测定结果）：
812cmH2OPEEP一般不高于15cmH2O。
同时单侧肺疾病慎用PEEP。
Positiveend-expiratorypressuredelaystheprogressionoflunginjuryduringventilatorstrategiesinvolvinghighairwaypressureandlungoverdistention.研究：
前瞻性随机实验动物研究对象：
麻醉的Sprague-Dawley小鼠目标：
肺的弹性增加至基础水平的150%CritCareMed2003Jul;
31（7）:
1993-8ValenzaF;
GuglielmiM;
IraceM;
PorroGA;
SibillaS;
GattinoniLIstitutodiAnestesiaeRianimazione,OspedaleMaggiorediMilano,ItalyZEEPPEEPof3cmH
（2）OPEEPof3cmH
（2）OPaw（cmH
（2）O）42.8+/-3.143.5+/-2.646.2+/-4.4Paw（p）/P（100）1.17+/-0.21.06+/-0.11.19+/-0.2Time（min）18+/-355+/-1460+/-17结果：
结论：
PEEP有针对VILI的保护作用，和延缓（buytime）肺损伤的进程。
GastricintramucosalpHisstableduringtitrationofpositiveend-expiratorypressuretoimproveoxygenationinacuterespiratorydistresssyndrome.方法：
17位血流动力学稳定的未使用血管活性药物ARDS患者连续监测胃黏膜pH值，心指数和氧输送PEEP从5cmH2O开始，每次增加2cmH2O，直至PaO2300mmHg,Ppeak45cmH2O,或平均动脉压较基础值有20%以上的下降。
假定最佳PEEP为氧合最好时的PEEP。
CritCare2003Jun;
7（3）:
R17-23AkinciIO;
CakarN;
MutluGM;
TugrulS;
OzcanPE;
GitmezM;
EsenF;
TelciLDepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCare,IstanbulMedicalFaculty,CapaKlinikleri,Istanbul,Turkey.结果：
胃黏膜pH值从基础PEEP到最佳PEEP变化不大，增至最大PEEP时略有下降心指数和氧输送在各个PEEP水平都保持稳定。
胃黏膜pH值监测对PEEP的指导不成线形。
最佳“PEEP”的思考15cmH2O的PEEP与ARDS氧输送对PEEP的指导CT对PEEP的指导作用PEEP在COPD为代表的型呼衰中的应用：
改善触发能力改善气体分布减少呼吸功PEEP与PEEPiPEEP在其他方面的应用：
急性左心衰：
减轻左心前后负荷，增加心脏的顺应性，改善左心功能。
严重哮喘病人慎用。
2、触发敏感度压力触发流量触发压力触发：
-0.5-2.0cmH2O流量触发：
基础流量，触发流量*注意PEEPi的影响3、潮气量Vt一般为：
515ml/kg重要的是：
避免局部的肺泡过度扩张Vt在P-V曲线的陡直段保证Ppeak40cmH2O.Pplat35cmH2O通气机死腔通气机管道顺应性23ml/cmH2O不同疾病Vt的预设值也有不同:
COPD:
79ml/kgARDS:
68ml/kg小潮气量的应用高气道阻力类疾病：
为了减少动态过度通气低容量类疾病（包括ARDS，肺切除，单侧肺通气等）：
减少肺损伤VtTLC肺损伤开始产生大潮气量VC的情况FRCVtPplatVC在气道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPplatFRCtPPV在气道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPFRCt肺容积减小疾病中的Vt设定VtVTLCPplatFRCt正常人TLC4、吸气流速方波减速波正弦波减速波的好处：
较高的平均Paw有利于气体分布较低的Ppeak较好的人机协调性流速常规设置：
成人40100L/min平均60L/min婴幼儿410L/min5、通气频率在控制通气时：
成人：
1220次/分老年人，急性或慢性限制性肺疾病：
2025次/分6、吸气时间与吸呼比Ti=0.81.2sI:
E=1:
21:
1.5*I:
E=（吸气时间+暂停时间）：
呼气时间I；
E1：
2时一般可以避免气体陷闭在控制型通气时，延长吸气时间或增加I：
E可增加平均气道压，而改善气体分布和氧合。
反比通气时，auto-PEEP的作用：
不同的auto-PEEP的分布与阻抗分布相一致。
（尚无研究表明：
在ARDS时，阻抗的分布与通气状况具有较好的相关性。
）但一些研究发现，在ARDS早期，当肺单位还可以复张时，延长吸气时间（不管是否达到反比）应该是最有效的。
吸气时间的调节：
直接设置吸气时间吸气时间百分比设定I：
E设定吸气流量与吸气停顿时间的设定7、FiO2吸氧浓度MV初始阶段，可给予高的FiO2以后降低FiO2，使之50%若FiO250%时SaO2难以90%时可加用PEEP，增加平均气道压等措施。
8、湿化器气管插管病人：
输送气体温度应为332提供至少30mg/L的水蒸气湿化量每日500ml为宜，并根据痰液性状进行调整。
三、通气机常规参数的调整为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整为加强病人-通气机协调性的通气机参数调整1、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整增加FiO2加用恰当的PEEP延长吸气时间降低氧耗和增加氧输送2、为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整PH在7.307.45范围对病人是有利的并需要维持。
而PaCO2可根据PH值进行调整。
3、人机协调性的通气机参数的调整机器：
触发敏感度吸气流量潮气量吸气频率等的调整病人：
镇静和肌松返回：
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