新生儿窒息和脑损伤优质PPT.ppt

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近期神经功能障碍近期神经功能障碍和远期神经后遗症和远期神经后遗症围产期围产期窒息缺氧窒息缺氧神经结构功能改变神经结构功能改变急性活亚急性起病：

数分数小时急性活亚急性起病：

数分数小时数小时数年数小时数年数年数十年数年数十年近期神近期神经功能障碍功能障碍和和远期神期神经后后遗症症（HIE）围产期围产期窒息缺氧窒息缺氧神经结构功能改变神经结构功能改变回复正常回复正常死亡死亡异源性疾病异源性疾病序贯发生事件序贯发生事件获得性病变获得性病变异源性原因（病变）异源性原因（病变）临床综合征的表现形式临床综合征的表现形式预防大于治疗预防大于治疗脑损伤/发育异常胎头胎头外倒外倒转术转术缺氧缺氧-缺血缺血臀位臀位子宫破裂子宫破裂血管前置血管前置胎儿胎儿-母体输血母体输血贫血贫血/低血容量低血容量催产素使用催产素使用过度过度肩难产肩难产胎盘早剥胎盘早剥脐带绕颈脐带绕颈/脐脐带脱垂带脱垂感染感染围产期脑卒中围产期脑卒中可卡因可卡因凝血性疾病凝血性疾病妊娠中妊娠中毒症毒症新生儿脑病新生儿脑病先天性代谢性疾病先天性代谢性疾病颅内出血颅内出血新生儿败血症新生儿败血症/脑膜炎脑膜炎TORCH感染及感染及HIV,梅毒梅毒新生儿同种免疫性新生儿同种免疫性血小板减少症血小板减少症外伤外伤吸引产吸引产产钳产钳低血糖低血糖母亲糖尿病母亲糖尿病高胆红素血症高胆红素血症/核黄疸核黄疸神经系统神经系统遗传性疾病遗传性疾病先天性中枢神经先天性中枢神经系统畸形系统畸形先天性心脏病先天性心脏病手术手术缺氧缺氧-缺血缺血IUGR感染感染早产早产胎儿炎症反应综合征胎儿炎症反应综合征CNS炎症炎症/缺氧缺氧-缺血缺血多胎妊娠多胎妊娠IUGR胎盘异常胎盘异常妊娠中毒症妊娠中毒症/母体疾母体疾病病药物滥用药物滥用和吸毒和吸毒胎胎输血胎胎输血FetalandNeonatalBrainInjury”4tded,byStevensonetal.Cambridge,Medicine,2009机械通气（常频高频）机械通气（常频高频）CoolingfornewbornswithhypoxicischaemicencephalopathyThereisevidencefromthe11randomisedcontrolledtrialsincludedinthissystematicreview（N=1505infants）thattherapeutichypothermiaisbeneficialintermandlatepretermnewbornswithHIEreducesmortalitywithoutincreasingmajordisabilityinsurvivors.Thebenefitsofcoolingonsurvivalandneurodevelopmentoutweightheshort-termadverseeffects.Hypothermiashouldbeinstitutedintermandlatepreterminfantswithmoderate-to-severeHIEifidentifiedbeforesixhoursofage.Furthertrialstodeterminetheappropriatetechniquesofcooling,includingrefinementofpatientselection,durationofcoolingandmethodofprovidingtherapeutichypothermia,willrefineourunderstandingofthisintervention.Meta（荟萃）分析萃）分析亚低温治疗可降低亚低温治疗可降低HIE患儿的病死率患儿的病死率,改善神经系改善神经系统发育障碍统发育障碍,且且具有较好的安全性。

具有较好的安全性。

结论是亚低温治疗对足月新生儿结论是亚低温治疗对足月新生儿HIE治疗是有效的，可以降低病治疗是有效的，可以降低病死率和学龄前期时严重神经系统发育障碍发生率，且具有较好的死率和学龄前期时严重神经系统发育障碍发生率，且具有较好的安全性，最重要的是在降低死亡率的同时并未增加存活者的伤残安全性，最重要的是在降低死亡率的同时并未增加存活者的伤残发生率。

发生率。

王来栓王来栓等，中华医学杂志，等，中华医学杂志，2012,10亚低温的研究现状亚低温的研究现状亚低温治疗不是亚低温治疗不是HIEHIE的终结者的终结者有效，但是不完全（有效，但是不完全（notperfect）尤其是重度）尤其是重度HIE不是所有不是所有亚低温治低温治疗的患儿都能的患儿都能100的恢复的恢复与低温实施的时间和低温的幅度有关（时间和温度依赖性）与低温实施的时间和低温的幅度有关（时间和温度依赖性）不是所有缺氧缺血性不是所有缺氧缺血性脑病（病（HIE）患儿可以）患儿可以进行行亚低温治低温治疗病人的病人的选择非常重要非常重要亚低温疗效亚低温疗效统计显示，在全国推广使用亚低温治疗统计显示，在全国推广使用亚低温治疗HIE技术，治疗中重度技术，治疗中重度HIE患儿患儿2千多例，结果显示亚低温疗法可以显著改善新生儿千多例，结果显示亚低温疗法可以显著改善新生儿HIE的预后，各应用单位中重度的预后，各应用单位中重度HIE患儿的病死率降低了患儿的病死率降低了8-10，脑瘫或智力低下的发生率降低了，脑瘫或智力低下的发生率降低了22-27，更有价值的是，更有价值的是存活着中无后遗症的比例较前提高了存活着中无后遗症的比例较前提高了29-33%。

THhasbecomestandardofcareforthetreatmentofHIEintheUnitedStates.MostNICUsthatuseTHadheretoprotocols,butvariationstillexistsinTH.AmJPerinatal.2013Mar1.Epubaheadofprint标准治疗措施？

标准治疗措施？

新生儿复苏指南新生儿复苏指南20102010适合亚低温治疗病人：

适合亚低温治疗病人：

正常温度治疗不再合理（不合法）不适合亚低温治疗病人：

不适合亚低温治疗病人：

亚低温度治疗不合理（不合法）治疗治疗“时间窗时间窗（假性能量恢复期假性能量恢复期）”营救性治疗的机会营救性治疗的机会原发性神原发性神经元死亡经元死亡细胞毒机制细胞毒机制细胞死亡事件细胞死亡事件1hour6hours3daysHIE后链式管理模式窒息缺氧脑结构和功能改变后遗症发生窒息缺氧脑结构和功能改变后遗症发生三级预防或链式管理的重要性三级预防或链式管理的重要性II级：

早期识别窒息缺氧，怎样识别？

级：

（宫内复苏的重要性宫内复苏的重要性）IIII级：

早期正确复苏（黄金级：

早期正确复苏（黄金6060秒），秒），NRP2010NRP2010每个人都掌握了吗？

每个人都掌握了吗？

IIIIII级：

早期救治级：

早期救治20102010年之前：

三支持三对症年之前：

三支持三对症20102010年之后：

三支持三对症亚低温，年之后：

三支持三对症亚低温，20152015，20202020，21002100年年之后呢？

之后呢？

IVIV级：

随访，早期干预和康复，非常重要，太晚了？

发达国家挽救发达国家挽救HIEHIE的链条的链条选择性剖宫产（非我们的选择性剖宫产）降低胎粪吸入综合症发生率选择性剖宫产（非我们的选择性剖宫产）降低胎粪吸入综合症发生率和窒息发生率和窒息发生率（II级预防，产科）级预防，产科）新生儿复苏项目的正确完美实施（强制实施）新生儿复苏项目的正确完美实施（强制实施）（IIII级预防，产科新生儿科）级预防，产科新生儿科）早期亚低温治疗早期亚低温治疗HIEHIE（IIIIII级预防，新生儿科）级预防，新生儿科）随访和早期干预随访和早期干预（IVIV级预防，多学科）级预防，多学科）对症支持治疗对症支持治疗对症支持也是新生儿重度窒息产房复苏后进入对症支持也是新生儿重度窒息产房复苏后进入NICUNICU后续治疗的重要组成部后续治疗的重要组成部分，与新生儿复苏具有同等重要的作用分，与新生儿复苏具有同等重要的作用强调临床管理的连续性和整体性（产科可新生儿科合作的重要性）强调临床管理的连续性和整体性（产科可新生儿科合作的重要性）NRP-S.T.A.B.L.E（新生儿复新生儿复苏稳定定项目目）NRP-ACoRN（新生儿复苏复苏后急性期管理新生儿复苏复苏后急性期管理）What/who/which/why/how亚低温是否低温是否应该常常规用于新生儿用于新生儿HIE患儿？

患儿？

哪些患儿哪些患儿应该用用亚低温治低温治疗？

什么地方（什么地方（产房或房或NICU）开始）开始实施低温治施低温治疗？

哪些患儿不哪些患儿不应该常常规使用低温治使用低温治疗？

亚低温的低温的实施方法？

施方法？

低温治低温治疗的目的目标温度是多少？

温度是多少？

低温治低温治疗应该持持续多少多少时间？

低温治低温治疗后的复温后的复温该如何如何进行？

行？

低温治低温治疗安全安全吗？

早早产儿可以使用儿可以使用亚低温治低温治疗吗？

治治疗性低温性低温（TherapeuticHypothermia,TH）把低温作为一种治疗措施，使正常体温把低温作为一种治疗措施，使正常体温主动主动下降到目标温度，维持一段时间后再下降到目标温度，维持一段时间后再缓慢恢复到正常体温缓慢恢复到正常体温（降温维持低温升温降温维持低温升温）：

作用机理：

分子机制，人工冬眠？

适应症：

病人的选择适应症：

病人的选择方法（途径）：

降温毯方法（途径）：

降温毯VSVS降温帽降温帽程度（计量）：

亚低温程度（计量）：

亚低温VSVS深低温深低温时间（疗程）：

时间（疗程）：

72h72hVSVS48h48hVSVS24h24h部位：

全身低温部位：

全身低温VSVS头部低温头部低温毒副作用：

安全性毒副作用：

安全性治疗性低温治疗性低温/常温常温/医源性低温比较医源性低温比较治疗性低温治疗性低温医源性低温医源性低温性质性质主动主动被动被动降温范围降温范围预设，低于常温预设，低于常温不定，低于常温不定，低于常温过程过程降温低温复温降温低温复温无固定模式无固定模式副作用副作用少或无少或无多（寒冷损伤）多（寒冷损伤）治疗作用治疗作用有有无无治疗性常温（降温）治疗性常温（降温）主动主动降至正常降至正常无固定模式无固定模式有有少或无少或无不同温度的定义不同温度的定义超高热超高热:

40:

40CC高热高热:

38.5-40:

38.5-40CC低热：

低热：

37.6-38.437.6-38.4CC正常温度：

正常温度：

36.5-37.536.5-37.5CC亚低温亚低温轻度低温：

度低温：

33-35C33-35C中度低温：

中度低温：

28-32C28-32C深低温深低温:

17-27:

17-27CC超深低温：

超深低温：

16C16C以下以下Hyper-thermia高温高温Hypo-thermia低温低温没有温度检测就没有亚低温治疗温度检测比降温本身更重要温度检测比降温本身更重要人是恒温动物人是恒温动物新生儿易受环境温度影响低温或高温新生儿易受环境温度影响低温或