消化道金属支架的临床应用-宛新建优质PPT.ppt

消化道金属支架的临床应用-宛新建优质PPT.ppt

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消化道金属支架的消化道金属支架的临床应用临床应用宛新建上海市第一民医院消化内科GITumorsandProductPositioningEsophagealstrictureUltraflexStentorFlamingoStentBiliarystrictureBiliaryWallstentColonorDuodenumEnteralWallStentStent主要内容主要内容l消化道支架的种类和特征消化道支架的种类和特征l食管支架的临床应用食管支架的临床应用l十二指肠和结直肠的临床应用十二指肠和结直肠的临床应用消化道支架的种类和消化道支架的种类和特征特征发展史l1887手术方法人工食管（Symonds）l1970Atkmson内套管（Savary/Wilson-Cook）l1980sWallstent（Medinvent）Z-stent（Wilson-Cook）Ultraflexstent（Buston.USA）Instentl1990sNitinolstent（Toront）带膜stent（Buston、Wilson-Cook）国外消化道支架种类国外消化道支架种类l金属不锈钢支架：

@#@Gianturco-RoschZstent（Cook,Bloomington,Ind.USA）Songstent（SoohoMeditech,Seoul,SouthKorea）Flamingostent（BostonScientific）l镍钛记忆合金支架UltraflexStent（BostonScientific）Esophacoil（MedtronicInStent,EdenPrairie,Minn,USAandC.R.Bard,Billerica,Mass,USA）MemothermStent:

@#@Angiomed（nowpartofC.R.Bard）inKarlsruhe,GermanyChooStentandDoStent（M.I.Technical,Suwon,SouthKorea）Niti-SStent（TaewoongMedical,Seoul）l埃尔基洛伊合金（elgiloy）主要由钴、镍及铬等元素组成很强的耐腐蚀性、径向张力Wallstent（BostonScientific）其他支架其他支架塑料自膨胀支架PolyflexStent（Kernen,Germany）防反流支架（Cook,Dostent,M.I.Technology）国产国产stentstent种类种类l记忆合金网状（南京、常州）l不锈钢丝网状（深圳、常州）l不锈钢Z形（淮阴）l防返流支架（淮阴、常州）支架基本结构“Z”型网状铠甲型线圈型stentstent特性特性l生物相容性stentstent特性特性l柔韧性stentstent特性特性l可靠的扩张性stentstent特性特性lX线可视性stentstent特性特性l简单可靠的安装系统基本构造基本构造lstentl安装系统食管支架的临床应用食管支架的临床应用食管支架的种类食管支架的种类Ultraflex食管支架食管支架l约60食管癌只能采取姑息治疗l激光、放疗和塑料支架临床疗效有限l金属支架自1983年应用以来疗效显著临临床床应应用用背背景景适适应应症症l食管恶性狭窄食管癌、贲门癌吻合口癌转移性癌肿致食管狭窄l食管气管瘘l良性狭窄（不适合扩张和手术）相对禁忌症相对禁忌症l消化管良性狭窄（可行扩张或手术）化学烧灼伤后贲门失弛缓症手术后疤痕l累及上食管括约肌l吻合口弯曲角度过大l狭窄伴静脉曲张有出血倾向l癌复发但有手术指征（估计生存1年）uLengthuDiameteruCovered/NonCovereduProximal/DistalRelease支架的选择支架的选择uPreDilateOptionaluSelectStentuPlaceGuidewireuRemoveEndoscopeuIntroduceDeliveryCatheter安安置置过过程程1AlignStentDeployStentRemoveDeliverySystem安安置置过过程程2食管食管StentStent操作操作食管狭窄食管狭窄体外定位体外定位食管食管StentStent操作操作l插入导丝插入推送管食管食管StentStent操作操作l拔出鞘管支架扩张食管癌食管癌StentStent治疗治疗食管气管瘘食管气管瘘术前造影术前造影置入支架置入支架支架术后支架术后常见并发症常见并发症lstent移位、脱落l穿孔l出血l返流性食管炎、溃疡l吸入性肺炎l再狭窄l堵塞l气道压迫stent移位、脱落l定位不确切，过高或过低l狭窄处过度扩张、脱落入胃内l带膜支架易于发生并并发发症症处处理理l取出或再置stentl支架特殊设计：

@#@覆膜衬于支架内面，支架两端设计为不覆膜结构（Flamingostents，BostonScientific/Medi-tech）反流性食管炎l无贲门功能发生率100%l易并发吸入性肺炎、窒息并并发发症症处处理理l制酸剂l胃动力药l粘膜保护剂l置入防返流支架溃疡伴出血并并发发症症处理l止血治疗l制酸剂l必要时手术再狭窄lstent上缘、下缘组织过度生长lstent网孔间组织过度生长l多发生于非带膜支架并并发发症症处理l扩张、烧灼切除，再置stent术后处理术后处理l对症处理（止痛）l合适的饮食（流汁半流汁）l正确体位（床头抬高45）术后处理术后处理术后处理术后处理l制酸剂存在问题存在问题l正确选择适应症l再狭窄l返流性食管炎、溃疡预防展展望望l设计目的：

@#@防增生、防移位、防返流l材料要求：

@#@带放射性核素、载药缓释生物可降解、防反流瓣膜良性食管狭窄的金属支架治疗良性食管狭窄的金属支架治疗主要问题：

@#@支架周围组织再生引起再狭窄新方法：

@#@置入覆膜支架持续扩张一段时间，再行取出置入时间一般为2月，也报道34周新设想：

@#@可吸收材料、生物可降解材料制作支架胃和十二指肠狭窄的支架治疗胃和十二指肠狭窄的支架治疗40%胃癌伴梗阻无手术根治机会、8095%胰腺癌伴十二指肠梗阻患者只能采取姑息治疗按传统方法多采取手术造瘘，但许多患者不愿或不能接受手术研究证明支架是一种安全有效的姑息治疗方法临床应用背景临床应用背景胃窦部肿瘤引起的梗阻由于胰头癌的侵犯或外压引起的十二指肠梗阻胃切除术或食管切除术后癌肿复发引起的狭窄适适应应症症一般使用非覆膜、自扩张的金属支架，不易发生移位Wallstentendoprosthesis（BostonScientific/Medi-tech）（支架长度通常为60和90mm，直径为18,20,22mm）也可使用:

@#@胆道支架（Microvasive）食管支架Gianturco-RoschZ-stent（Wilson-Cook,Winston-Salem,NC）,Ultraflexstent（Microvasive）.应用于胃、十二指肠的金属支架应用于胃、十二指肠的金属支架通常使用普通治疗胃镜（长度为100cm,最小治疗孔径为2.8mm.必要时可使用结肠镜（最小治疗孔径为2.8mm）有时十二指肠镜也很有帮助（抬钳器具有一定的引导作用）内内镜镜选选择择在X线引导下内镜引导下两者联合引导下放置经胃造瘘口置入支架置入程序支架置入程序X线造影检查：

@#@使用水溶性造影剂，明确狭窄部位和长度胃肠减压排空：

@#@尽量除去胃内容物，便于插镜及置架操作术前准备术前准备uDiameter18mm20mm22mmuDeployedLength60mm90mm器械选择器械选择1uDeliverySystemUnistep10Fr/3.3mm255cmTotalLength230cmWorkingLength3.6mmChannel.035or.038450cmGuidewire器械选择器械选择2胃镜检查明确狭窄狭窄近段注射造影剂操作流程操作流程1插入导丝、导管通过狭窄段狭窄远端造影操作流程操作流程2沿沿导导丝丝插插入入推推送送系系统统操作流程操作流程3逐步释放支架逐步释放支架操作流程操作流程4u置入后的十二指置入后的十二指肠支架肠支架胃胃窦窦十十二二指指肠肠支支架架十十二二指指肠肠双双支支架架临床疗效及并发症临床疗效及并发症并发症分析并发症分析l非覆膜支架术后易于发生再狭窄l覆膜支架术后易于移位l十二指肠覆膜支架易导致阻黄结、直肠的支架治疗结、直肠的支架治疗2030结肠癌患者可发生肠梗阻癌性肠梗阻按传统方法应行急诊肠造瘘癌性肠梗阻按传统方法应行急诊肠造瘘急诊肠造瘘有较高的死亡率（急诊肠造瘘有较高的死亡率（23）并发症发生率（并发症发生率（50）支架可避免急诊肠造瘘，成功率较高支架可避免急诊肠造瘘，成功率较高（85100%）无无手术条件的癌性梗阻患者也可行支架治疗手术条件的癌性梗阻患者也可行支架治疗临床应用背景临床应用背景癌性肠梗阻的根治术前肠道准备（避免急诊肠造瘘）不能切除的结肠恶性肿瘤伴梗阻结肠憩室炎伴梗阻的术前肠道准备适适应应症症患者有肠穿孔迹象直肠肿瘤距肛门口小于4cm能够一期完成癌灶切除的梗阻患者禁禁忌忌证证Wallstent（BostonScientific/Medi-tech）GianturcoRoschstent（WilliamCook,Europe）Ultraflexstent（BostonScientific/Medi-tech）Memothermstent（Bard,Karlsruhe,Germany）器械选择器械选择1uDiameter18mm20mm22mmuDeployedLength60mm90mm器械选择器械选择2uDeliverySystemUnistep10Fr/3.3mm255cmTotalLength230cmWorkingLength3.6mmChannel.035or.038450cmGuidewire器械选择器械选择3直肠、乙状结肠支架一般仅须在X线引导下置入高位的病灶则需X线、胃镜联合放置术后定期复查X线，明确支架位置支架操作要求支架操作要求PlaceGuidewireBackLoadCatheterPositionInStricture操作流程1DeployStent操作流程2uStentPlacementCompleted操作流程3插镜至狭窄部位插镜至狭窄部位插入导丝、导管通过狭窄插入导丝、导管通过狭窄注入造影剂显示病灶注入造影剂显示病灶沿沿导丝插入支架系统导丝插入支架系统支架释放支架释放并发症分析并发症分析l并发症的发生率为1442%，大多较轻，严重并发症包括移位、堵塞、穿孔及败血症等，发生率约10l穿孔：

@#@导丝、导管穿过狭窄时发生，多能自愈；@#@支架末端对肠壁的刺激；@#@气囊扩张的作用。

@#@后两者常须手术l移位：

@#@最常见并发症早期发生：

@#@支架口径小，表面覆膜，径向张力小晚期发生：

@#@化疗后肿瘤收缩