消化道应激性溃疡PPT课件下载推荐.ppt
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2022/10/26woohui11发病情况2022/10/26woohui12流行病学1969年，研究人员在对150例重症患者的尸检中发现有7例患者在胃底部粘膜处存在局灶病变。
在之后的一些内窥镜研究证实，发病24小时的危重病人有74-100存在应激相关的粘膜糜烂和上皮下的出血（图1a）。
这些病灶通常是浅表和无症状的，但可以延伸到粘膜下层和肌层，侵蚀较大血管引起临床显性出血（图1b）。
2022/10/26woohui132022/10/26woohui142022/10/26woohui15ICU病例粘膜病变（内镜检查）52%）52%100%100%胃液隐血occult35%occult35%100%100%明显出血overt2%overt2%6%6%大量严重出血1.5%7.2胃粘膜正常胃壁PH48小时凝血病2252例ICU病例1.5%1405例（无呼、凝）
（2）0.1%847例（有呼、凝）（31）3.7%CookDJReeveBKGuyGHNEugJMed1994.330,377-381明显出血率明显出血率2022/10/26woohui30RiskFactorsforClinicallyimportantGastrointestinalBleedingSimpleRegressionMultipleRegressionRiskFactorOddsRatioPValueOddsRatioPValueRespiratoryfailure25.50.00115.60.001Coagulopathy9.50.0014.30.001Hypotension5.00.033.70.08Sepsis7.30.0012.00.17Hepaticfailure6.50.0011.60.27Renalfailure4.60.0011.60.26Enteralfeeding3.80.0011.00.99Glucocorticoidadministration3.73.5明显出血率15%-20%3.5出血发生率4.5胃蛋白酶失活5.099.9%胃酸中和8.0胃蛋白酶破坏VorderBrueqqeWFetalJClinGastroenteral:
S35-S40应激性溃疡预防用药临床获益与伤害之间的平衡仍然未知，而的确存在这一临床平衡点2022/10/26woohui47应激性溃疡的预防与感染性并发症之间的关系存在一定争议：
特别是呼吸机相关感染性并发症（IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostridiumdifficile，C.difficile）感染2022/10/2648woohui使用质子泵抑制剂的患者发生心血管事件的风险会升高，有人推测同时使用氯吡格雷和质子泵抑制剂会增加不良心血管事件发生的风险，但目前上缺乏相关的数据。
2022/10/26woohui49目前国内外指南关于SU的危险因素及预防的推荐强度有所不同。
应激性溃疡防治专家建议2015版、2015中华医学会外科学分会指南、OrlandoRegionalMedicalCenter2011、EAST2008、ASHP1999、Tryba19972022/10/2650woohui2022/10/2651woohui1.重大手术前，估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以预防性使用药物（2015应激性溃疡防治专家组）；
2.危险因素出现后，或复杂手术围手术期间可使用药物（2015中华医学会外科学分会）；
3.机械通气或加强看护期间应使用预防药物（2008EAST）2022/10/2652woohui预防用药时机如何把握？
预防用药时机如何把握？
4.患者可进行肠内营养时或风险解除后停止使用药物（2008EAST和1999ASHP）。
5.已有出血的SU患者，在出血停止后，继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。
急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物疗程为34周（2015中华医学会外科学分会）应激性溃疡防治专家组2015年指南则建议在出血停止后，继续应用抑酸药和黏膜保护剂46周2022/10/2653woohui预防用药怎么选？
国内最新指南推荐PPI为预防SU的首选药物，使胃内pH迅速上升至4以上。
Alhazzani和他的同事在最近的一项荟萃分析研究中指出，PPIs在减少有临床意义的显性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且没有增加发生医院获得性肺炎的风险。
拯救脓毒症运动指南推荐使用PPIs而不是H2RBs作为2C级证据用于预防应激性溃疡2022/10/2654woohuiSU的预防建议综合考虑国内外指南推荐意见，针对危重患者进行预防，而不是出现应激性溃疡危险因素就需常规预防性使用PPI、H2RA等药物，且临床应用中还需关注预防药物本身的安全性。
由于没有明确的临床获益或伤害的证据，我们不推荐常规应用应激性溃疡预防用药。
对应激性溃疡预防用药的临床获益与伤害进行评价的高质量随机对照试验和系统是非常有必要的。
2022/10/2655woohui治疗2022/10/26woohui56初期处理控制基本疾病补充血容量输血纠正凝血病搜寻感染灶2022/10/26woohui57基本处理放置胃管引流冲洗静脉内用药内镜介入治疗、选择性血管造影（腹腔动脉及胃左动脉）手术2022/10/26woohui58关键点：
危重病患者中消化道出血分发生率较低，并且并不是所有的消化道出血都是由抑酸剂所预防的病变所导致的ICU中许多患者均被医生开具了抑酸剂的处方，但这些药是否能预防应激性溃疡的出血尚不得而知。
2022/10/26woohui59关键点：
抑酸剂的应用可能会增加患者肺炎和艰难梭状芽孢杆菌感染的风险，而上述疾病与患者死亡率升高有关。
最近的系统评价未能证实患者使用应激性溃疡的预防药物可以改善临床结局。
应激性溃疡预防用药的收益与伤害目前仍未知，在未有来自高质量的临床试验和系统评价的明确证据前，不应常规对应激性溃疡进行预防用药。
2022/10/26woohui非重症病人综合评估SRMD（SU）的风险，必要时加以预防。
中华医学会外科学分会2015年指南指出2022/10/2661woohuiSRMD致消化道出血的临床风险评分系统危险因素评分年龄60岁2男性2急性肾功能不全2肝脏疾病12脓毒症22预防性抗凝药物32凝血障碍（基于实验室检查指标或用药）43合并内科疾病532022/10/2662woohui注：
低危12分1.任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染），急性、亚急性和慢性肝功能不全，慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症，肝坏死或梗死，肝移植病史；
2.2.包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症3.3.皮下注射普通肝素和剂量60mg/d的依诺肝素；
4.4.血小板计数1.5倍或PTT2倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60mg/d；
5.5.需要相关内科药物治疗2022/10/2663woohuiThanks2022/10/26woohui64
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