消化内科原发性肝癌PPT文档格式.ppt

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女，高发区女，男：

女，高发区34:

1，低发区，低发区12:

1原发性肝癌发病率（原发性肝癌发病率（20002000年）年）BoschFX,etal.Gastroenterology2004;

127:

S5-S16三、病因及发病机制三、病因及发病机制病因未明，与多种综合因素同时作用有关病因未明，与多种综合因素同时作用有关v1、病毒性肝炎、病毒性肝炎乙肝、丙肝和丁肝与肝癌相关。

乙肝、丙肝和丁肝与肝癌相关。

在我国，在我国，1/3肝癌患者有慢性肝炎病史，肝癌患者有慢性肝炎病史，90的肝癌患者的肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景，有乙型肝炎病毒感染背景，5-8%患者患者HCV抗体阳性。

抗体阳性。

HBV与生长调控基因相互作用诱导与生长调控基因相互作用诱导肝细胞癌变，表现为癌基因激活、生长因子和生长因子受体基因异常表达、抗癌基因失活。

肝细胞癌变，表现为癌基因激活、生长因子和生长因子受体基因异常表达、抗癌基因失活。

HBVX基因基因HBV-DNA与宿主与宿主DNA整合使肝细胞整合使肝细胞DNA重排或缺失重排或缺失癌组织或癌旁组织存在癌组织或癌旁组织存在HBV游离复制型缺陷病毒，其可激活或抑制生长调控基因游离复制型缺陷病毒，其可激活或抑制生长调控基因HBV-DNA通过某些病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录通过某些病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录HBV-DNA影响肝细胞影响肝细胞DNA的修复，破坏肝细胞的遗传稳定性，使其对致癌因素的易感性增加。

的修复，破坏肝细胞的遗传稳定性，使其对致癌因素的易感性增加。

v2、肝硬化：

肝癌合并肝硬化，占、肝硬化：

肝癌合并肝硬化，占50-90%，主要是乙型肝炎，主要是乙型肝炎后大结节性肝硬化；

酒精性肝硬化也与肝癌有关。

后大结节性肝硬化；

v3、环境、化学及物理因素、环境、化学及物理因素黄曲霉毒素黄曲霉毒素（aflatoxin）：

黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1（AFB1）饮用水污染：

有机致癌物（苯并芘、氯仿、多氯联苯、六氯苯），近年：

饮用水污染：

蓝绿藻蓝绿藻（微囊藻毒素）微囊藻毒素）-强致癌植物强致癌植物其它化学致癌物：

亚硝胺、有机氯农药、偶氮芥类、其它化学致癌物：

亚硝胺、有机氯农药、偶氮芥类、酒精酒精寄生虫：

华支睾吸虫寄生虫：

华支睾吸虫v4、遗传、遗传遗传性血色病、高酪氨酸血症、遗传性血色病、高酪氨酸血症、1-抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏等导致肝硬化乏等导致肝硬化四、病理四、病理

（一）大体分型

（一）大体分型v块状型：

最多见，直径块状型：

最多见，直径5cm，分单块、多块和融合块。

巨块型，分单块、多块和融合块。

巨块型10cm。

膨胀性。

膨胀性生长，假包膜形成，易液化、坏死、出血，常有肝破裂、腹腔内出血等并发症。

生长，假包膜形成，易液化、坏死、出血，常有肝破裂、腹腔内出血等并发症。

v结节型：

癌结节结节型：

癌结节5cm，分单结节、多结节和融合结节，多伴有肝硬化。

，分单结节、多结节和融合结节，多伴有肝硬化。

v小肝癌：

单个结节或相邻两个癌结节直径之和小肝癌：

单个结节或相邻两个癌结节直径之和3cm称为小肝癌。

称为小肝癌。

v弥漫型：

最少见，与肝硬化难以区别，肝肿大不明显，多因肝功能衰竭而死亡。

弥漫型：

v小肝癌生物学特性小肝癌生物学特性：

分化较好、恶性程度低、癌周有多淋巴细胞浸润、包膜多完整、癌栓发生率低、DNA66.7%为二倍体、远处转移少。

（二）细胞分型

（二）细胞分型v肝细胞型（肝细胞型（hepatocellularcarcinoma,HCC）：

约：

约90%v胆管细胞型胆管细胞型（cholangiohepatoma）：

约510v混合型：

少见混合型：

少见v特殊类型：

罕见，如纤维板层型肝癌特殊类型：

罕见，如纤维板层型肝癌（fibrolamellarHCC）、透明细胞癌透明细胞癌（clear-cellHCC）（三）转移途径（三）转移途径v血行转移：

肝内血行转移最早、最常见，易侵犯门静脉主干及其分支并血行转移：

肝内血行转移最早、最常见，易侵犯门静脉主干及其分支并形成癌栓；

肝外转移最常见部位为肺；

形成癌栓；

v淋巴转移：

转移肝门淋巴结最多见；

淋巴转移：

v直接蔓延：

浸润至邻近腹膜及器官组织：

膈肌、结肠肝曲、横结肠等直接蔓延：

膈肌、结肠肝曲、横结肠等v种植转移：

少见，血性腹水、卵巢肿块种植转移：

少见，血性腹水、卵巢肿块五、临床表现五、临床表现

（一）亚临床肝癌

（一）亚临床肝癌v原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，经甲原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，经甲胎蛋白（胎蛋白（AFP）普查出的早期病例可无任何症状和）普查出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。

体征，称为亚临床肝癌。

（二）主要临床表现二）主要临床表现症状：

症状：

1、肝区疼痛、肝区疼痛2、消化道症状、消化道症状3、恶性肿瘤全身表现、恶性肿瘤全身表现乏力、消瘦、发热、营养不良、恶病质乏力、消瘦、发热、营养不良、恶病质4、伴癌综合征、伴癌综合征5、转移灶症状、转移灶症状v伴癌综合征伴癌综合征v是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群，可以是肝癌的首发症状。

内分泌或代谢异常症候群，可以是肝癌的首发症状。

自发性自发性低血糖低血糖、红细胞增多症红细胞增多症为常见，其他有高钙血症、高脂血症、为常见，其他有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等。

类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等。

体征：

1、肝肿大、肝肿大2、脾肿大、脾肿大3、腹水、腹水4、黄疸、黄疸多为阻塞性，少数为肝细胞性多为阻塞性，少数为肝细胞性5、其他、其他肝区血管杂音、摩擦音肝区血管杂音、摩擦音临床分期：

临床分期：

vI期：

无明确肝癌症状和体征者期：

无明确肝癌症状和体征者vII期：

介于两者之间期：

介于两者之间vIII期：

有腹水、黄疸、门静脉主干癌拴、腹腔淋巴期：

有腹水、黄疸、门静脉主干癌拴、腹腔淋巴结肿大、远处转移或恶液质之一者。

结肿大、远处转移或恶液质之一者。

六、并发症六、并发症v1、肝性脑病（、肝性脑病（hepaticencephalopathy）终末期常终末期常见，占死因见，占死因1/3v2、上消化道出血、上消化道出血占死因占死因15%v3、肝癌结节破裂出血、肝癌结节破裂出血发生率发生率914v4、继发感染、继发感染七、实验室检查七、实验室检查

（一）肿瘤标记物

（一）肿瘤标记物v1、甲胎蛋白（、甲胎蛋白（-fetoprotein,AFP）是当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率是当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率7090，广泛应用于肝细胞，广泛应用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测。

早于症状出现癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测。

早于症状出现8-11个月。

个月。

AFP诊断肝细胞癌的标准：

诊断肝细胞癌的标准：

（1）AFP500ug/L持续持续4周周

（2）AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降（3）AFP200ug/L持续持续8周周vAFP升高的鉴别升高的鉴别亦可见于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢等生殖腺胚胎瘤。

亦可见于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢等生殖腺胚胎瘤。

2045活动性肝病，包括慢性肝炎和肝硬化也可有活动性肝病，包括慢性肝炎和肝硬化也可有AFP升高，但一般升高，但一般在在25200g/L，常伴有，常伴有ALT明显升高，两者呈相随或同步关系，明显升高，两者呈相随或同步关系，12月月内随病情好转、内随病情好转、ALT下降而下降。

下降而下降。

vAFP异质体异质体扁豆凝集素（扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电泳将亲和双向放射免疫电泳将AFP分为分为LCA结合型和结合型和LCA非结合型。

肝癌患者结合型非结合型。

肝癌患者结合型AFP25%。

v2、-谷氨酰转肽同工酶谷氨酰转肽同工酶II（-GGTII）AFP阴性肝癌阳性率阴性肝癌阳性率72.7%v3、异常凝血酶（、异常凝血酶（AP）250g/L阳性，阳性，HCC阳性率阳性率67v4、-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（-AFU）110nkat/l75%敏感性敏感性90%特异特异性性v5、其它：

、其它：

AIF（酸性同工铁蛋白）、（酸性同工铁蛋白）、M2型丙酮酸激酶（型丙酮酸激酶（M2-PyK）、）、1-1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（AATAAT）、）、醛缩酶同工酶醛缩酶同工酶A（ALD-A）、）、ALP-1（碱性磷酸酶同工酶（碱性磷酸酶同工酶I）、5-NPDV（5-核苷酸磷酸二酯核苷酸磷酸二酯酶同工酶酶同工酶）v

（二）超声

（二）超声2cm，早期有定位价值早期有定位价值；

结合；

结合AFP用于普用于普查。

查。

v（三）（三）CT表现为局灶低密度区；

显示表现为局灶低密度区；

显示2cm肿瘤，阳性肿瘤，阳性率率90%，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

v（四）肝动脉造影：

可显示（四）肝动脉造影：

可显示0.51cm的病灶，阳性率可达的病灶，阳性率可达87%v（五）放射性核素肝显象（五）放射性核素肝显象PET（11C15O13N18F）,常用常用18F-FDC，显示组织代谢异常。

，显示组织代谢异常。

v巨块型肝癌v肝右前叶小结节v肝尾状叶占位肝硬化肝癌肝内转移v（六）（六）MRI（核磁共振）（核磁共振）对肿瘤与肝内血管关系显示更佳，显示子瘤及对肿瘤与肝内血管关系显示更佳，显示子瘤及瘤栓，对鉴别肝良性病变（肝血管瘤等）价值比瘤栓，对鉴别肝良性病变（肝血管瘤等）价值比CT大。

大。

v（七）肝穿刺活检（七）肝穿刺活检AFP阴性占位阴性占位CT或或B超引导下穿刺更为安全准确。

超引导下穿刺更为安全准确。

v（八）腹腔镜（八）腹腔镜v（九）剖腹检查：

临床怀疑而缺乏客观依据病例（九）剖腹检查：

临床怀疑而缺乏客观依据病例八、诊断八、诊断v凡有肝病史，中年男性患者，不明原因肝区疼痛，消瘦，凡有肝病史，中年男性患者，不明原因肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大者，高度怀疑，争取早期诊断。

进行性肝肿大者，高度怀疑，争取早期诊断。

v高危人群高危人群肝炎史肝炎史5年以上，乙肝或丙肝病毒标记阳性，年以上，乙肝或丙肝病毒标记阳性，35岁以上。

对其岁以上。

对其AFP检测结合超声影像检查每年检测结合超声影像检查每年12次是次是发现早期肝癌的基本措施。

发现早期肝癌的基本措施。

v亚临床肝癌的主要表现亚临床肝癌的主要表现AFP持续低浓度增高而谷丙转氨持续低浓度增高而谷丙转氨酶正常。

酶正常。

肝癌临床诊断标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会）v1.AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎源肿瘤及转移，能排除活动性肝病