护理查房GICUPPT推荐.ppt

护理查房GICUPPT推荐.ppt

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收住入呼吸内科。

v入院时查体：

神清，呼吸尚平，皮入院时查体：

神清，呼吸尚平，皮肤巩膜无黄染，无贫血貌。

全身浅肤巩膜无黄染，无贫血貌。

全身浅表淋巴结未及异常肿大。

颈软，气表淋巴结未及异常肿大。

颈软，气管居中。

双侧胸廓对称。

双侧呼吸管居中。

双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称、减运动对称，双侧触觉语颤对称、减弱。

叩诊呈过清音。

双肺呼吸音粗，弱。

双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。

腹软，无压痛、未闻及明显湿罗音。

腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。

反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。

入院后给予粥食，完善术前相关检入院后给予粥食，完善术前相关检查，给予输液抑酸，营养支持对症查，给予输液抑酸，营养支持对症治疗。

治疗。

入院后相关检查v07.29腹部腹部B超：

肝内脂肪沉积，胆囊胰腺脾超：

肝内脂肪沉积，胆囊胰腺脾脏双肾未见明显占位。

脏双肾未见明显占位。

v07.29气管镜：

右肺上叶新生物并累及右肺气管镜：

右肺上叶新生物并累及右肺主支气管及右肺中间支气管，癌可能性极大。

主支气管及右肺中间支气管，癌可能性极大。

v07.30支气管刷片涂片革兰染色：

偶见真菌支气管刷片涂片革兰染色：

偶见真菌孢子、未见细菌。

孢子、未见细菌。

v08.02痰液痰液TCT：

“痰痰”液基薄层涂片中见少液基薄层涂片中见少量异型鳞状上皮细胞。

量异型鳞状上皮细胞。

v08.02支气管刷片支气管刷片TCT：

“支气管刷片支气管刷片”液基液基薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。

薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。

v08.03气管镜活检病理：

气管镜活检病理：

“右肺上叶支气管新右肺上叶支气管新生物处生物处”鳞状细胞癌。

鳞状细胞癌。

v08.03颈部、双锁骨上彩超：

左侧颈部淋巴结颈部、双锁骨上彩超：

左侧颈部淋巴结稍大，右侧颈部、两侧锁骨上未见明显肿大稍大，右侧颈部、两侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。

淋巴结。

术前完善相关准备v1.健康宣教，戒烟宣健康宣教，戒烟宣教，完善相关检查。

教，完善相关检查。

v2.调节免疫：

艾迪注调节免疫：

艾迪注射液。

射液。

v3继续予以止咳化痰、继续予以止咳化痰、抗肿瘤治疗。

抗肿瘤治疗。

v注意事项：

咳嗽咳注意事项：

咳嗽咳痰及有无咯血情况。

痰及有无咯血情况。

手手术术患者于患者于8-13在静吸在静吸复合气管插管全麻复合气管插管全麻下行右肺癌根治术下行右肺癌根治术（右全肺切除（右全肺切除+隆隆突切除术）突切除术）+淋巴淋巴结清扫术。

结清扫术。

术中见：

v右下肺与胸壁粘连明显，无胸水，肺裂发育右下肺与胸壁粘连明显，无胸水，肺裂发育尚可，肿瘤位于右肺门部，约尚可，肿瘤位于右肺门部，约78cm大小，大小，表面胸膜皱缩。

肿瘤侵犯右肺静脉、右主气表面胸膜皱缩。

肿瘤侵犯右肺静脉、右主气管，予右全肺、隆突一并切除。

伴肺门、隆管，予右全肺、隆突一并切除。

伴肺门、隆突下、下肺韧带旁淋巴结肿大。

突下、下肺韧带旁淋巴结肿大。

v术中失血约术中失血约1500ml，予输少浆血，予输少浆血600ml，过，过程顺利，在全麻过程中，患者于程顺利，在全麻过程中，患者于10：

00左右左右出现室上速，予胺碘酮静脉维持，约于出现室上速，予胺碘酮静脉维持，约于12：

18分心律转复。

分心律转复。

术毕入术毕入GICU。

2010-8-13v术后平车送入术后平车送入GICU，予以心电监护，血压，予以心电监护，血压120/75mmHg，心率，心率72次分，律齐，气次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，模式，VT:

300ML,F:

12次次/分，分，FiO2：

40%，患者血，患者血氧饱和度氧饱和度98%，CVP6cmH2O。

颈软，气。

颈软，气管稍右偏。

颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，管稍右偏。

颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。

切口无左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。

切口无红肿，无渗血。

胸引管夹管中。

导尿管通畅，红肿，无渗血。

导尿管通畅，量约量约1500ml，尿色清。

腹软，无压痛。

双，尿色清。

双下肢无水肿。

下肢无水肿。

病程进展：

v2010-08-14，术后第一天，患者诉切口处疼，术后第一天，患者诉切口处疼痛，无胸闷、气促。

痛，无胸闷、气促。

v查体：

神清，气平，生命体征平稳。

心电监查体：

心电监护中，血压护中，血压120/75mmHg，心率，心率72次分，次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中。

律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中。

v2010-08-15术后第二天，患者诉切口处疼术后第二天，患者诉切口处疼痛，痛，T：

38,无胸闷、气促。

无胸闷、气促。

心电查体：

心电监护中，血压监护中，血压120/75mmHg，心率，心率117次次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，模式，VT:

55%，患者血氧饱和度，患者血氧饱和度98%，CVP12cmH2O。

颈软，。

颈软，气管稍右偏气管稍右偏。

颈部及右。

颈部及右侧侧胸壁皮下可及捻发感胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。

未及明显干湿啰音。

导尿管通畅，量约胸引管夹管中。

导尿管通畅，量约1500ml，尿色清。

，尿色清。

v2010-08-16今术后第三天，患者现有呃逆，今术后第三天，患者现有呃逆，T：

37,无胸闷、气促，痰较多。

无胸闷、气促，痰较多。

心电监护中，血压护中，血压120/75mmHg，心率，心率132次分，次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模模式，式，VT:

8次次/分，分，FiO2：

50%，患，患者血氧饱和度者血氧饱和度98%，CVP8cmH2O。

颈软，气管稍向右偏气管稍向右偏。

左肺呼吸音粗，。

左肺呼吸音粗，左肺可及大左肺可及大量湿性啰音。

量湿性啰音。

胸引管切口无红肿，无渗血。

导尿管通畅，量约夹管中。

导尿管通畅，量约2200ml，尿色清。

v2010-08-17术后第四天，术后第四天，T：

37，患者诉，患者诉无明显胸闷、胸痛等不适。

无明显胸闷、胸痛等不适。

45%，患，患者血氧饱和度者血氧饱和度98%，CVP8cmH2O。

左肺呼吸音粗，左肺可及少。

左肺呼吸音粗，左肺可及少量湿性啰音。

胸引管量湿性啰音。

对症处理v1、术后抗炎补液、解痉平喘、止血化痰、术后抗炎补液、解痉平喘、止血化痰对症处理。

维持水、电解质、酸碱平衡。

对症处理。

v2、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速及入量。

及入量。

v3、复查床边胸片，血常规，血沉，肝肾、复查床边胸片，血常规，血沉，肝肾功能功能、血糖、电解质等生化，功能功能、血糖、电解质等生化，DIC全全套检查。

套检查。

v4、观察术后生命体征变化及切口、气管、观察术后生命体征变化及切口、气管位置情况位置情况v5、定时复查血气，以调整呼吸机参数、定时复查血气，以调整呼吸机参数对症处理v8-16患者左肺可及大量湿性啰音，且患者心患者左肺可及大量湿性啰音，且患者心率较快，结合患者右肺全切，考虑患者为心率较快，结合患者右肺全切，考虑患者为心功能不全，存在心衰可能，故现予西地兰强功能不全，存在心衰可能，故现予西地兰强心、速尿利尿治疗，并予胺碘酮静脉滴注以心、速尿利尿治疗，并予胺碘酮静脉滴注以控制心率，控制补液量，注意补液速度。

控制心率，控制补液量，注意补液速度。

v予血浆予血浆200输注，以防止低蛋白血症，并补充输注，以防止低蛋白血症，并补充胶体，升高胶体渗透压。

注意有无输血反应。

胶体，升高胶体渗透压。

注意气管偏移情况注意气管偏移情况。

对症处理v8-17为控制静脉补液量，今予留为控制静脉补液量，今予留置胃管，予肠内营养对症支持治置胃管，予肠内营养对症支持治疗，并严格控制补液量及速度，疗，并严格控制补液量及速度，防止心衰，并予西地兰强心、速防止心衰，并予西地兰强心、速尿利尿治疗，现加用硝酸甘油泵尿利尿治疗，现加用硝酸甘油泵以扩张冠状动脉，喘定泵维持以以扩张冠状动脉，喘定泵维持以解痉平喘治疗，复查床边胸片，解痉平喘治疗，复查床边胸片，并予痰涂片检查，是否存在霉菌并予痰涂片检查，是否存在霉菌或球菌感染，以针对性应用抗生或球菌感染，以针对性应用抗生素。

素。

主要护理诊断：

v气体交换受损：

与手术，肺膨胀不全，呼吸气体交换受损：

与手术，肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。

道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。

v营养失调：

低于机体需要量营养失调：

低于机体需要量与疾病消耗，与疾病消耗，手术创伤等有关。

手术创伤等有关。

v焦虑和恐惧焦虑和恐惧：

与病人对癌症的恐惧，担心：

与病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关治疗效果和预后有关v舒适度改变舒适度改变：

与切口疼痛有关与切口疼痛有关v潜在并发症：

出血，感染，肺不张，心律失潜在并发症：

出血，感染，肺不张，心律失常，哮喘发作，支气管胸膜瘘，肺水肿。

常，哮喘发作，支气管胸膜瘘，肺水肿。

护理目标护理目标v病人恢复正常的气体交换功能病人恢复正常的气体交换功能v病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和护理护理v病人的营养状况得到改善或维持病人的营养状况得到改善或维持v病人水、电解质维持平衡病人水、电解质维持平衡v病人主诉不适程度减轻或感觉舒适病人主诉不适程度减轻或感觉舒适v术后并发症得到有效预防术后并发症得到有效预防v病人能复述术后康复知识病人能复述术后康复知识1,改善肺泡的通气与换气功能改善肺泡的通气与换气功能加强术后呼吸道管理加强术后呼吸道管理v1，观察呼吸频率，幅度及节律，肺呼吸音：

，观察呼吸频率，幅度及节律，肺呼吸音：

有无气促，发绀等缺氧征象以及血氧饱和度，有无气促，发绀等缺氧征象以及血氧饱和度，若有异常及时通知医生处理。

若有异常及时通知医生处理。

v2，鼓励并协助病人做深呼吸及咳嗽：

每，鼓励并协助病人做深呼吸及咳嗽：

每12小时小时1次。

定时给病人叩背，由下向上，由外次。

定时给病人叩背，由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的