手术室风险的管理PPT资料.ppt

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对部分新生儿物品采取了错误的消毒方法；

医务人员没有进行规范采取了错误的消毒方法；

医务人员没有进行规范的手卫生；

用于新生儿的肝素封管液无使用时间的手卫生；

用于新生儿的肝素封管液无使用时间表示；

医务人员的手、病房物体、新生儿用品等表示；

医务人员的手、病房物体、新生儿用品等细菌严重超标；

有金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白细菌严重超标；

有金黄色葡萄球菌，肺炎克雷白杆菌的明显污染。

杆菌的明显污染。

宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室手术人群概况手术人群概况据统计：

在全球各地，每年实施的大手术约据统计：

在全球各地，每年实施的大手术约有有2.342.34亿例，相当于大约每亿例，相当于大约每2525人就有一人接受手人就有一人接受手术。

手术后的并发症导致术。

手术后的并发症导致325%325%的患者致残或延的患者致残或延长住院手术日。

大手术后的死亡率一般在长住院手术日。

大手术后的死亡率一般在0.40.410%10%不等。

每年至少有不等。

每年至少有100100万患者在手术过程中死万患者在手术过程中死亡或手术后死亡。

亡或手术后死亡。

如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致如果人们遵守了某些基本措施，因手术导致的并发症和死亡有一半是可以避免的。

的并发症和死亡有一半是可以避免的。

宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室风险管理概述风险管理概述v正视风险：

风险的客观必然性（时时处处存在），正视风险：

风险的客观必然性（时时处处存在），只要进行手术，就会存在风险。

风险一般与收益只要进行手术，就会存在风险。

风险一般与收益成正比（低风险低收益，高风险高收益）成正比（低风险低收益，高风险高收益）v驾驭风险：

风险是可以管控的，在识别、认识风驾驭风险：

风险是可以管控的，在识别、认识风险的基础上管理和控制风险，尽量避免或减少风险的基础上管理和控制风险，尽量避免或减少风险带来的危害。

险带来的危害。

宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室风险管理概述风险管理概述什么是风险管理？

什么是风险管理？

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的一门新兴管理学科。

v风险管理是一个组织体系：

有领导牵头，风险管理是一个组织体系：

有领导牵头，有关部门督办，全员参与，涉及每个部门，有关部门督办，全员参与，涉及每个部门，每位医护人员。

每位医护人员。

风险管理，人人有责。

v风险管理是一套流程和过程。

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v风险管理是一种预防性的方法风险管理是一种预防性的方法宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室被动被动“救火救火”变主动防范变主动防范减少各项损失减少各项损失降低事故发生降低事故发生维持病人安全维持病人安全风风险险管管理理目标目标转变护理管理理念转变护理管理理念宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室风风险险管管理理方方法法确立一确立一般情况般情况分析分析风险风险定出定出风险风险评估评估风险风险处理处理风险风险沟通沟通咨询咨询监督监督复查复查风险风险注册注册确定一确定一般情况般情况宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室病人现在病人现在和过去信和过去信息的收集息的收集找出风险找出风险鉴别可能鉴别可能对医院造对医院造成潜在损成潜在损失的因素失的因素.第一阶段第一阶段找出风险找出风险宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室回顾分析法回顾分析法调查法调查法全局法全局法对发生的护对发生的护理差错事故理差错事故进行回顾性进行回顾性调查，确定调查，确定高风险发生高风险发生因素；

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进行排序。

v计算公式：

计算公式：

概率概率严重程度严重程度风险等级风险等级风险管理概述宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室可能性可能性极小极小不太不太可能可能可能可能不大可能发生不大可能发生的事件，在的事件，在553030年，或更长年，或更长时间可能会发时间可能会发生一次。

生一次。

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在再次发生。

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偶然发生的偶然发生的事件，会偶事件，会偶尔再次发生，尔再次发生，但不是每天但不是每天如此。

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几乎几乎确定确定概率（可能性概率（可能性）经常发生的事件经常发生的事件,可能会立即发生可能会立即发生或在短期内发生，或在短期内发生，可能每月发生；

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次次要要短期损失；

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医院可控制的风院可控制的风险；

可能有抱险；

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仅有一诉讼；

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仅有一项不符仅有一项不符合内部标准。

合内部标准。

中等重要中等重要短期疾病、中短期疾病、中长期的损失长期的损失;

已纠正的失误已纠正的失误;

当众公告当众公告;

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自愿性汇报制度成功的要素：

自愿性保密性保密性独立性独立性及时性及时性系统指导系统指导清晰沟通清晰沟通自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关