急诊护理病案分析PPT资料.ppt

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q也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；

医疗干预；

n期望值高：

病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高：

病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。

期望值高。

我们该我们该怎么做怎么做?

急诊病人的特点急诊病人的特点（criticalpatient）（acutepatient）（emergencypatient）（non-emergencypatient）551010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至11小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治（fatalpatient）刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者急诊患者的分级急诊患者的分级急诊危重病人急诊危重病人n心跳、呼吸骤停；

心跳、呼吸骤停；

n严重创伤、多发伤；

严重创伤、多发伤；

n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭（或严重呼吸困或严重呼吸困难难）；

n休克；

休克；

n严重心律失常；

严重心律失常；

n严重胸、腹疼痛；

严重胸、腹疼痛；

nACSACS；

n急性心功能不全；

急性心功能不全；

n各种原因的大出血；

各种原因的大出血；

n急腹症；

急腹症；

n急性脑血管意外；

急性脑血管意外；

n急性肾功能不全；

急性肾功能不全；

n严重水、电解质紊乱，酸碱平严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；

衡失调；

n高血压危象；

高血压危象；

n急性中毒；

急性中毒；

n多器官功能障碍；

多器官功能障碍；

n昏迷；

昏迷；

n脓毒症；

脓毒症；

n内分泌危象；

内分泌危象；

n意外事故如电击、溺水等。

意外事故如电击、溺水等。

急诊遵循的流程急诊遵循的流程判判断断评评评评估估估估抢抢救救再评估再评估评估评估评估评估AA气道气道气道气道BB呼吸呼吸呼吸呼吸CC循环循环循环循环如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断诊断诊断最重要的是评最重要的是评最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程估病情严重程估病情严重程度度度度根据病情采取根据病情采取根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措相应的救治措相应的救治措施施施施救治中继续观救治中继续观救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、察病情变化、察病情变化、重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗效果效果效果效果基本目标基本目标n早期评估危及患者生命的风险早期评估危及患者生命的风险n识别重症疾病的早期征象识别重症疾病的早期征象n给予正确处理给予正确处理n阻止病情进展与恶化阻止病情进展与恶化n为进一步检查、诊断与治疗创造条件为进一步检查、诊断与治疗创造条件一、初次评估在接触病人的数分钟内完成在接触病人的数分钟内完成发现病人目前最主要的生理异常问题发现病人目前最主要的生理异常问题主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、既往健康状况、之前诊疗情况既往健康状况、之前诊疗情况ABCABC（气道、呼吸、循环）、意识、生命体征；

气道、呼吸、循环）、意识、生命体征；

氧合、血压、容量监测、组织灌注情况氧合、血压、容量监测、组织灌注情况二、抢救u目标：

维持有效循环、呼吸功能，恢维持有效循环、呼吸功能，恢复并保护重要器官功能复并保护重要器官功能措施：

措施：

选择大血管、双通道、骨髓输液选择大血管、双通道、骨髓输液畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸止血、包扎、固定、止痛等止血、包扎、固定、止痛等意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况三、再次评估三、再次评估SecondarysurveySecondarysurvey其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况病史：

病史：

既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾查体：

查体：

呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血液系统液系统信息收集：

信息收集：

生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数辅助检查：

辅助检查：

q生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等u评估方面：

评估方面：

n早期、快速、动态评估早期、快速、动态评估n避免先入为主避免先入为主n避免以偏概全避免以偏概全n避免早期诊断过分明确避免早期诊断过分明确n再次评估时深入到病因再次评估时深入到病因n结合环境和既往史诊断结合环境和既往史诊断n避免过分相信仪器监测结果及检验值避免过分相信仪器监测结果及检验值u处置方面：

处置方面：

n先救命、后治病先救命、后治病“先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准”n强调时效：

黄金强调时效：

黄金1小时，白金小时，白金10分钟分钟n处理核心问题处理核心问题n必要时多科合作必要时多科合作n关注救治效果关注救治效果n加强医护患沟通加强医护患沟通病案病案1n患者，男，患者，男，28岁，因岁，因“高处坠落伤高处坠落伤5小时小时，持续性腹，持续性腹痛痛1小小时，加重时，加重10+分钟分钟”于于2014年年10月月9日日21:

40抬抬入急诊抢救室。

护理查体：

入急诊抢救室。

T38.2，P126次次/分，分，R25次次/分，分，BP81/53mmHg，SPO291%，意识清，意识清楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口唇紫绀，皮肤完整唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间，毛细血管充盈时间2秒，无秒，无头头颈胸部受伤，颈胸部受伤，诉剧烈腹痛。

腹部查体：

左诉剧烈腹痛。

左上腹部有上腹部有压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝血。

患者既血。

患者既往体健。

往体健。

思考：

n初步诊断：

初步诊断：

n诊断依据诊断依据：

创伤性休克创伤性休克，脾破裂？

，脾破裂？

受伤史：

高处坠落伤，闭合损伤高处坠落伤，闭合损伤既往史：

既往史：

体健体健症状体征：

症状体征：

休克血压、脉搏增快、呼吸急促、休克血压、脉搏增快、呼吸急促、发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等微循环图微循环图后微动脉后微动脉直接通路直接通路毛细血管前括毛细血管前括约肌约肌细动脉细动脉小动脉毛细血管小动脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉小静脉阻阻阻阻力力力力血血血血管管管管：

参参与与调调整整全全身身血血压压和和血血液液分分配配容容容容量量量量血血血血管管管管：

参参与与调调整整回回心心血血量量交换血管：

交换血管：

血管内血管内外物质交换外物质交换休克早期休克早期（缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期代偿期代偿期）休克期休克期（淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期）休克晚期休克晚期（微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期）病理生理机制分期3临床表现临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚血压略降血压略降血压略降血压略降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则：

治疗原则：

消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍分期分期分期分期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期程度程度程度程度轻度（早期）轻度（早期）轻度（早期）轻度（早期）中度（休克期）中度（休克期）中度（休克期）中度（休克期）重度重度重度重度（晚期晚期晚期晚期）神志神志神志神志清楚清楚清楚清楚,表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张尚清楚尚清楚尚清楚尚清楚,表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊,甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷口渴程度口渴程度口渴程度口渴程度口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴很口渴很口渴非常口渴非常口渴非常口渴非常口渴,可能无主诉可能无主诉可能无主诉可能无主诉皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白开始苍白开始苍白苍白苍白苍白苍白显著苍白显著苍白显著苍白显著苍白,肢端青紫肢端青紫肢端青紫肢端青紫皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度正常正常正常正常,发凉发凉发凉发凉发冷发冷发冷发冷厥冷厥冷厥冷厥冷,肢端更明显肢端更明显肢端更明显肢端更明显脉搏脉搏脉搏脉搏100100100100次次次次/分以下分以下分以下分以下,尚有力尚有力尚有力尚有力100-200100-200100-200100-200次次次次/分分分分速而细弱速而细弱速而细弱速而细弱,或摸不清或摸不清或摸不清或摸不清血压血压血压血压收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高,舒舒舒舒张压升高张压升高张压升高张压升高,脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小收缩压为收缩压为收缩压为收缩压为90-70,90-70,90-70,90-70,脉压小脉压小脉压小脉压小收缩压在收缩压在收缩压在收缩压在70707070以下或测不到以下或测不到以下或测不到以下或测不到体表血管体表血管体表血管体表血管正常正常正常正常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷,毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表表表表浅静脉塌陷浅静脉塌陷浅静脉塌陷浅静脉塌陷尿量尿量尿量尿量正常正常正常正常尿少尿少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量20%20%20%20%（800ml）800ml）800ml）800ml）20%-40%（800-1600ml）20%-40%（800-1600ml）20%-40%（800-1600ml）20%-40%（800-1600ml）40%（40%（40%（40%（16001600ml）ml）ml）ml）思考：

n辅助检查：

X线线腹部腹部B超超CT腹腔穿刺腹腔穿刺n护理问题：

护理问题：

有效血容量降低：

与腹腔内与腹腔内脏出血有关脏出血有关体温过高：

体温过高：

与炎症有关与炎症有关急救措施与流程急救措施与流程置患者于休克卧位置患者于休克卧位吸氧吸氧35升升/分分建立建立12条静脉通路条静脉通路遵医嘱用药