急诊抗生素应用优质PPT.pptx

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预防用药的指征和方法急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病急诊“社区获得性感染”的原则-开始就要正确急诊抗感染的诊疗思路第一步第一步诊断与排除诊断诊断与排除诊断第二步第二步推断可能的病原菌推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？

细菌细菌，细菌非典型病原体、其典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？

细菌细菌，细菌非典型病原体、其它它掌握致病菌的耐药状况掌握致病菌的耐药状况第三步第三步病情严重程度的评价病情严重程度的评价第四步第四步初始经验治疗初始经验治疗第五步第五步初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理病人是否“感染临床征象：

发热，皮疹，白细胞变化，胸痛，腹痛部位:

红肿热痛，呼吸道症状，腹部症状，中枢神经系统，其他微生物种类细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤第三步第三步病情严重程度的评价病情严重程度的评价社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮7MMOL/L（19MG/L）1呼吸频率30次/分1收缩压90MMHG或舒张压60MMHG1年龄65岁急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择CURB-65评分分值死亡率（%）建议000.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗3144或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容o20个临床及实验室指标分为5个风险等级o分为轻度，中度，重症o4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行第四步第四步初始经验治疗初始经验治疗怀疑怀疑感染存在时，感染存在时，立即立即应用抗生素进行经验性治疗应用抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保选择的抗生素要确保覆盖覆盖所有所有可能可能的致病菌的致病菌广谱抗生素使用在前广谱抗生素使用在前立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗有重症可能性时，应用强有力的抗生素有重症可能性时，应用强有力的抗生素不同严重程度的感染相关策略危重起始充分治疗起始1H之内扼杀在摇篮中充分正确、足量范围广：

涵盖可能的各种微生物药量够：

任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：

直至杀死最后一个细菌轻中度及时4小时之内安全不良反应小广谱覆盖可能的病原体适量使用应该使用的剂量和时间常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南OOOOOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO第五步第五步初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理治疗72H疗效评价患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析治疗无反应的分析诊断是否正确？

诊断是否正确？

致病菌及耐药性评估是否正确？

抗感染治疗方案是否合理？

抗菌药物剂量、疗程是否合适？

.常用抗生素“经得起时间考验的经得起时间考验的经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素抗生素抗生素有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜1.氨基糖甙类氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；

毒性作用有时间依赖性；

杀菌效应有剂量依赖性；

较长时间的抗菌药物后效应；

具有首次暴露效应较长时间的抗菌药物后效应；

具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础抗菌谱：

需氧抗菌谱：

需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要需要机械通气机械通气丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素0.4静脉静脉2.2.内酰胺类内酰胺类青霉素：

青霉素青霉素：

青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：

头孢菌素：

I代头孢：

头孢唑林、头孢拉定代头孢：

头孢唑林、头孢拉定代头孢：

头孢呋辛、头孢克洛代头孢：

头孢呋辛、头孢克洛代头孢：

代头孢：

头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定头孢他定抗绿脓杆抗绿脓杆菌，抗菌，抗G+差差代头孢：

头孢匹罗代头孢：

头孢匹罗/比肟比肟兼三代头兼三代头孢优点孢优点BL/BLI：

安灭菌、优立新、舒普深、特治星：

安灭菌、优立新、舒普深、特治星3.非典型非典型内酰胺类内酰胺类氨曲南：

可用于其他氨曲南：

可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者泰能：

更耐酶、广谱、高效，尤泰能：

更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。

但嗜麦芽黄单胞菌）菌。

但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物佳治疗药物TMP/SMX、替门汀、替门汀头孢美唑：

具有头孢美唑：

具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差4.喹诺酮类喹诺酮类大多大多G+、G-菌有效菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：

口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织优点：

口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用5.大环内酯类大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：

茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等最易与其他药物起相互反应：

茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等6.甲硝唑甲硝唑抗菌谱：

厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：

厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌7.抗真菌药物抗真菌药物二性霉素二性霉素B抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：

试验性小剂量（传统用法：

试验性小剂量（1MG）开始，逐渐增加剂量）开始，逐渐增加剂量（2.5MG/D）至）至0.50.7MG/KG/D。

避光、加入中性葡萄糖溶液缓。

避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（慢静脉滴注（46H以上）以上）现代观点：

免去试验剂量是安全的；

只要滴注时间不短于现代观点：

只要滴注时间不短于12H，大多患者能耐受；

避光保存是以往习惯，其实没有必要大多患者能耐受；

避光保存是以往习惯，其实没有必要抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑可选择甲硝唑可选择甲硝唑可选择甲硝唑、克林霉素、克林霉素、克林霉素、克林霉素、BL/BLIBL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆抗脆弱类杆抗脆弱类杆抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势菌（最常见结肠来源微生物）具有优势菌（最常见结肠来源微生物）具有优势菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑（￥7/1G）7/1G）治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用G-菌败血症菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可细菌抗生素并尽可能覆盖能覆盖G+菌菌较好的选择包括较好的选择包括代头孢菌素或代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素糖甙类抗生素常用方案：

头孢曲松常用方案：

头孢曲松+庆大霉素、替卡西林庆大霉素、替卡西林/舒巴坦舒巴坦+氨曲南、头孢氨曲南、头孢美唑美唑+环丙沙星环丙沙星假单孢菌感染假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：

头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚抗假单孢菌抗生素：

头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。

泰能则例外。

特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。

严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染避免使用避免使用代头孢菌素代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。

显著增高。

代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效以上无效可选药物：

泰能、喹诺酮类、可选药物：

泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物和氨基糖甙类药物耐药耐药G+球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗耐药耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素开始就予万古霉素（￥768272/2G），直到细菌培养排除，直到细菌培养排除MR