方剂学-各论泻下剂优质PPT.ppt

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大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2、热结旁流证。

下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。

煎服法：

水煎，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶服。

大承气汤主治证候病机分析：

阳明腑实证、热实互结于胃肠痞自觉胸脘闷塞不舒，有压重感。

满脘腹胀满，按之有抵抗感。

燥肠中有燥屎干结不下。

实实热内结，大便秘结不通，腹痛拒按。

大承气汤君大黄泻热通便，荡涤胃肠实热积滞臣芒硝泻热通便，润燥软坚，以除燥坚佐厚朴下气除满枳实行气消痞大承气汤随症加减：

兼气虚者，宜加人参兼阴精不足者，宜加玄参、生地使用注意：

气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老体弱等均应慎用；

孕妇禁用；

中病即止，以免损耗正气。

大承气汤附方小承气汤（伤寒论）组成：

大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，半斤（6g）枳实炙，五枚（9g）功用：

轻下热结。

阳明腑实轻证。

谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾，或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

大承气汤附方调胃承气汤（伤寒论）组成：

大黄酒洗，四两（12g）甘草炙，二两（6g）芒硝半升（9g）功用：

缓下热结。

阳明病胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数，以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

大承气汤附方复方大承气汤（中西医结合治疗急腹证）组成：

厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝功能：

通里攻下，行气活血主治：

单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。

三承气汤比较大承气汤小承气汤调胃承气汤特点峻下剂轻下剂缓下剂组成大黄、芒硝、枳实、厚朴大黄、枳实、厚朴大黄、芒硝、炙甘草用法枳朴先煮，大黄后下，芒硝溶服三味同煎大黄与甘草同煎，后纳芒硝功用峻下热结轻下热结缓下热结主治痞满燥实俱见之阳明热结重证痞满实而燥不明显之阳明热结轻证阳明燥热内结，有燥实而无痞满之证大黄牡丹汤出自金匮要略组成：

大黄四两（12g）牡丹皮一两（3g）桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）功用：

泄热破瘀，散结消肿。

肠痈初起，湿热壅滞证。

右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

水煎服。

大黄牡丹汤主治证候病机分析：

肠痈初起,湿热郁滞肠道湿热搏结气血郁热成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞湿热郁滞肠中，不涉膀胱小便自调气血郁滞，营卫失和时时发热湿热郁蒸舌苔黄腻，脉来滑数大黄牡丹汤君大黄泻下通腑、化瘀丹皮活血化瘀、凉血臣芒硝泻下通腑桃仁活血化瘀、通腑佐冬瓜子祛湿大黄牡丹汤随症加减：

热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力。

血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血化瘀。

使用注意：

肠痈溃后以及老人、孕妇，产后或体虚者应慎或忌用。

第二节温下适用病证：

寒积滞实证。

症见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。

大黄附子汤，温脾汤。

大黄附子汤出自金匮要略组成：

大黄三两（9g）附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g）功用：

温里散寒，通便止痛。

寒积里实证。

腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧煎服法：

大黄附子汤主证病机分析：

寒积里实证寒邪积滞，阻于肠道腹痛便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞发热，手足厥冷寒实佐证苔白腻，脉弦紧君附子温里散寒，止腹胁疼痛大黄泻下通便，荡涤积滞臣细辛散寒止痛，助附子温里散寒大黄附子汤随证加减：

腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛。

腹胀满，可加厚朴、木香行气导滞。

体虚或积滞较轻，可改用制大黄，减缓泻下之功。

体虚较甚，加党参、当归以益气养血。

大黄用量一般不超过附子。

温脾汤出自备急千金要方组成：

大黄五两（15g）当归干姜各三两（9g）附子人参芒硝甘草各二两（6g）功用：

攻下冷积，温补脾阳。

阳虚寒积证。

腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

水煎服温脾汤主证病机分析：

阳虚寒积证寒积阻滞于肠道腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。

脾阳不足手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

温脾汤君大黄泻下已成之冷积附子温壮脾阳，解散寒凝臣芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积干姜温中助阳，助附子温中散寒佐人参益气养血，使下不伤正当归使甘草助人参益气，调和诸药温脾汤配伍特点：

温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。

随症加减：

腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛腹中冷痛者，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力大黄附子汤和温脾汤比较大黄附子汤温脾汤治法温下和温散的结合温下和温补的结合针对病机寒积里实，纯属实证，即使寒邪伤阳，程度也不重中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠主治证候实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘明显的中焦虚寒表现（舌脉，四肢不温，喜温），腹痛便秘第三节润下适用病证：

肠燥津亏，大便秘结证。

症见大便干结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实；

或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。

麻子仁丸、济川煎。

麻子仁丸出自伤寒论，又称“脾约丸”。

组成：

麻子仁二升（500g）芍药半斤（250g）枳实炙，半斤（250g）大黄去皮，一斤（500g）厚朴炙，去皮，一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升（250g）功用：

润肠泄热，行气通便。

胃肠燥热，脾约便秘证。

大便干结，小便频数。

上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1-2次，温开水送服。

亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服。

麻子仁丸主证病机分析：

脾约：

约，约束津液，不得四布。

脾主为胃行其津液。

津液饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱，水精输布，五经并行。

水液到了胃以后，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散、肺的通调水道、下焦阳气蒸腾气化有关。

脾约束津液，不能正常布散。

偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬。

麻子仁丸君麻子仁润肠通便臣杏仁润肠，降肺气，通腑气白芍润肠，益阴养血，缓急止痛佐大黄泻下通腑（小承气汤）枳实厚朴佐使白蜜润肠清热麻子仁丸配伍特点：

配有小承气汤，润和下相结合，下不伤正，润不滋腻。

作丸以润为主，汤药以下为主。

痔疮便秘者，加桃仁、当归以养血和血，润肠通便痔疮出血属胃肠燥热者，加槐花、地榆凉血止血燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。

老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。

济川煎出自景岳全书组成：

当归三至五钱（9-15g）牛膝二钱（6g）肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6-9g）泽泻一钱半（4.5g）升麻五分至七分（1.5-3g）枳壳一钱（3g）功用：

温肾益精，润肠通便。

肾阳虚弱，精津不足证。

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

济川煎主证病机分析：

肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。

肾精不足腰膝酸软,头晕目眩济川煎君肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠臣当归补血润燥，润肠通便牛膝补益肝肾，强壮腰膝，性善下行佐枳壳下气宽肠而助通便泽泻渗利小便而泄肾浊升麻（炒）升清阳则浊阴自降济川煎配伍特点：

标本兼顾补肾益精治其本，润肠通便治其标补中有泻，降中有升寓通于补之中，寄降于升之内加减运用：

气虚者，加人参有火者，加黄芩肾虚者，加熟地虚甚者，去枳壳使用注意：

邪热伤津及阴虚者忌用。

第四节逐水适用病证：

水饮壅盛于里的实证。

症见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等。

十枣汤。

十枣汤出自伤寒论组成：

芫花熬甘遂大戟各等分功用：

攻逐水饮主治：

1、悬饮。

咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

2、水肿。

一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

上前三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5-1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹痛。

得快下利后，糜粥自养。

十枣汤主证证候病机分析：

水饮壅盛饮停胸胁，肺气不利咳唾胸胁引痛悬饮饮停心下心下痞硬短气饮邪犯胃，胃气上逆腹胀干呕饮停脘腹，气机不利胸胁作痛饮邪上扰清阳头痛目眩实水饮溢肌肤，内聚脘腹，三焦水道受阻水肿十枣汤君甘遂善行经隧水湿臣大戟善泄脏腑水湿芫花善消胸胁伏饮痰癖佐大枣缓和诸药毒性；

益气护胃，减少药后反应；

培土制水，邪正兼顾十枣汤基本服法：

甘遂、大戟、芫花作散剂，大枣煎汤送服。

清晨空腹服，小量开始。

每日1次。

各等分，每次0.5-1克，服后下水量少，次日加量，最多至1.5克。

服后得快利后停服，宜食糜粥养胃。

老年体弱慎用，孕妇忌服。

只可暂用，不可久服。

第五节攻补兼施适用病证：

里实正虚之大便秘结证。

症见脘腹胀满，大便秘结兼气血阴精不足等。

黄龙汤。

黄龙汤出自伤寒六书组成：

大黄（9g）芒硝（12g）枳实（6g）厚朴（3g）当归（9g）人参（6g）甘草（3g）原书未著用量功用：

攻下通便，补气养血。

阳明腑实，气血不足证。

自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚，水煎，芒硝溶服。

黄龙汤主证证候病机分析：

阳明腑实邪实自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按因下失下气血不足正虚身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚黄龙汤君大黄（大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气芒硝厚朴枳实臣人参益气补血，扶正以利去邪，使攻不伤正当归佐桔梗开肺气以利大肠，以助大黄通腑佐使生姜补益脾胃，助参、归补虚大枣甘草调和诸药黄龙汤配伍特点：

祛邪不伤正，扶正不恋邪。

加减变化：

老年气血虚者，去芒硝。

黄龙汤附方新加黄龙汤（温病条辨）组成：

大黄芒硝生地玄参麦冬海参人参当归姜汁甘草功用：

清热通便，滋阴益气。

热结里实，气阴不足证。

大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。