急性左心衰的机械通气策略章锡林PPT文件格式下载.ppt

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（4）呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的代谢性酸中毒；

代谢性酸中毒；

（5）呼吸力学明显改变。

呼吸力学明显改变。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科2.急性左心衰时机械通气的基本作用急性左心衰时机械通气的基本作用1、提高氧合指数，改善气体交换、提高氧合指数，改善气体交换2、减少呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的、减少呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的血液供应，降低机体氧耗；

血液供应，降低机体氧耗；

3、对血流动力学的影响：

、对血流动力学的影响：

（1）胸内负压变成胸内负压变成正压状态，正压状态，心排血量增加

（2）呼气末正压的应用，呼气末正压的应用，改善气体交换，减少心脏的前、后负荷。

改善气体交换，减少心脏的前、后负荷。

4、改善急性左心衰患者的左心功能、改善急性左心衰患者的左心功能黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3.急性左心衰机械通气时机的选择策略急性左心衰机械通气时机的选择策略3.1进行机械通气的时机进行机械通气的时机一旦患者确诊急性左心衰，心功能一旦患者确诊急性左心衰，心功能Killip级及以级及以上的状态，就要根据血气分析和临床表现确定充上的状态，就要根据血气分析和临床表现确定充分氧疗的方案；

分氧疗的方案；

如果呼吸肌疲劳不能解除、呼吸窘迫不能缓解、如果呼吸肌疲劳不能解除、呼吸窘迫不能缓解、出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严重的酸中毒，出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严重的酸中毒，就要考虑机械通气的干预治疗。

就要考虑机械通气的干预治疗。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3.2必须立即进行有创机械通气的时机：

必须立即进行有创机械通气的时机：

合并有肺水肿的合并有肺水肿的ST段抬高性急性心肌梗死患者，需段抬高性急性心肌梗死患者，需要立即进行冠状动脉造影，进行血运重建手术；

要立即进行冠状动脉造影，进行血运重建手术；

并应该在早期直接予以气管插管行有创机械通气，并应该在早期直接予以气管插管行有创机械通气，及时保证足够的氧供和减少氧耗；

及时保证足够的氧供和减少氧耗；

同时予以镇静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗同时予以镇静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗的顺利进行。

的顺利进行。

否则，如果在无创通气失败后才进行有创通气有否则，如果在无创通气失败后才进行有创通气有可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时机。

机。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3.3无创机械通气的时机无创机械通气的时机急性左心衰急性左心衰KillipII级以上的患者出现氧合级以上的患者出现氧合功能障碍时需要早期进行无创机械通气。

功能障碍时需要早期进行无创机械通气。

所有不能进行冠状动脉血管造影和血运重所有不能进行冠状动脉血管造影和血运重建手术的建手术的心源性休克（心源性休克（CS）患者，应该考患者，应该考虑先开始无创通气。

虑先开始无创通气。

但是，对于但是，对于CS合并完全性低心排血量状态、合并完全性低心排血量状态、严重乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，严重乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，是否进行机械通气还有争论，需要根据患是否进行机械通气还有争论，需要根据患者的病情变化作出决定。

者的病情变化作出决定。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科331及时评估疗效的无创通气，可能减少气管及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会插管和有创机械通气的机会急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行进行持续气道正压通气持续气道正压通气（continuouspostiveairwaypressure，CPAP）和和无创正压通气无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）的的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。

低。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科332评估无创通气效果的评估无创通气效果的“黄金时机黄金时机”无创通气开始后的无创通气开始后的第一个小时第一个小时是评估患者治疗效是评估患者治疗效果的黄金时机。

果的黄金时机。

这段时间需要密切观察病情，复查血气分析，尽这段时间需要密切观察病情，复查血气分析，尽早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。

早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。

如果评估认为病情没有得到缓解，应及时给予足如果评估认为病情没有得到缓解，应及时给予足够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。

够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。

如果错过了这个评估时机，在无创通气更长时间如果错过了这个评估时机，在无创通气更长时间后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的时机，这种延误可能增加死亡风险。

时机，这种延误可能增加死亡风险。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科34必须进行有创机械通气的临床指征必须进行有创机械通气的临床指征欧洲心脏病学会指南建议：

气管插管的有创机械欧洲心脏病学会指南建议：

气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和的高碳酸血症、意识模糊和（或或）呼吸频率减慢的呼吸频率减慢的状态。

状态。

在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气如持在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气如持续正压通气或续正压通气或NIPPV等纠正低氧血症和高碳酸血等纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭症型的呼吸衰竭一旦患者出现呼吸频率减慢一旦患者出现呼吸频率减慢（预示着出现进行性二预示着出现进行性二氧化碳麻醉状态氧化碳麻醉状态），应立即进行气管插管，开始有，应立即进行气管插管，开始有创机械通气。

创机械通气。

意识模糊的患者直接进行有创机械通气可以避免意识模糊的患者直接进行有创机械通气可以避免胃反流引起的误吸。

胃反流引起的误吸。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3.5心源性休克需要进行机械通气的时机心源性休克需要进行机械通气的时机目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验研究目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验研究CS患者最佳的患者最佳的机械通气时机。

机械通气时机。

Lesage等研究提示，急性心肌梗死患者不论是否合并等研究提示，急性心肌梗死患者不论是否合并CS，需要行有创机械通气者，病死率仍很高。

需要行有创机械通气者，病死率仍很高。

而而1999年年Kontoyannis等研究报道，急性心肌梗死合并等研究报道，急性心肌梗死合并CS患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持理想的心脏氧耗和患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持理想的心脏氧耗和冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用呼气末正压通气呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure，PEEP）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。

）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。

这些研究至少提示：

及时应用机械通气可以挽救这些研究至少提示：

及时应用机械通气可以挽救CS患者的患者的生命；

对需要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和生命；

对需要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和CS患者需患者需要及时给予有创机械通气治疗。

要及时给予有创机械通气治疗。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科4.急性左心衰患者机械通气的不同时期急性左心衰患者机械通气的不同时期参数设定策略参数设定策略4.1急性左心衰患者无创通气模式的选择策略急性左心衰患者无创通气模式的选择策略有研究显示，不论采用有研究显示，不论采用CPAP还是还是NIPPV进行治疗，进行治疗，病死率和气管插管率没有明显不同病死率和气管插管率没有明显不同因此，对于心源性肺水肿患者，两种模式似乎都因此，对于心源性肺水肿患者，两种模式似乎都可以考虑。

可以考虑。

但总的来看，如果患者存在高碳酸血症和低氧血但总的来看，如果患者存在高碳酸血症和低氧血症，相对症，相对CPAP而言，选择而言，选择NIPPV更佳，因为后者更佳，因为后者可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保证通气的可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保证通气的实施和二氧化碳的清除。

实施和二氧化碳的清除。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科4.2急性左心衰患者决定吸氧浓度时需要考虑的因素急性左心衰患者决定吸氧浓度时需要考虑的因素应该根据患者的状况找出需要氧疗的患者，应该根据患者的状况找出需要氧疗的患者，确定达到治疗目标的最恰当的吸氧浓度：

确定达到治疗目标的最恰当的吸氧浓度：

经皮氧饱和度维持在经皮氧饱和度维持在95-98，动脉血氧，动脉血氧分压在分压在60mmHg以上和相应监测显示冠状以上和相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。

动脉血流量没有减少。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科43急性左心衰患者有创机械通气的参数设置急性左心衰患者有创机械通气的参数设置4.3.1有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置插管后初始阶段，患者尚处于镇静、镇痛和肌松药物的阶插管后初始阶段，患者尚处于镇静、镇痛和肌松药物的阶段，段，基础通气参数应设为：

基础通气参数应设为：

（1）PEEP从从5cmH20开始，达到优化肺泡复张的目的，避开始，达到优化肺泡复张的目的，避免过高水平的免过高水平的PEEP，最大限度降低心血管风险；

，最大限度降低心血管风险；

（2）容量设定从小潮气量开始。

潮气量为理想体质量的容量设定从小潮气量开始。

潮气量为理想体质量的6mLkg。

尽可能保证平台压峰压低于。

尽可能保证平台压峰压低于30cmH20和避免和避免出现呼吸性酸中毒；

出现呼吸性酸中毒；

（3）初始设定吸氧浓度为初始设定吸氧浓度为100。

呼吸频率为。

呼吸频率为1215次次min，以保证足够的氧供和二氧化碳清除。

，以保证足够的氧供和二氧化碳清除。

通气一段时间后，必须根据上述原则个性化调整各项参数，通气一段时间后，必须根据上述原则个性化调整各项参数，以适应患者的需求同时监测血气分析，及时调整治疗措以适应患者的需求同时监测血气分析，及时调整治疗措施，保证患者适当的氧合。

施，保证患者适当的氧合。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科4.3.2机械通气稳定期自主模式的应用时机机械通气稳定期自主模式的应用时机一旦血流动力学稳定，镇静剂逐渐减量，进人唤一旦血流动力学稳定，镇静剂逐渐减量，进人唤醒阶段，就可以开始应用自主通气模式。

醒阶段，就可以开始应用自主通气模式。

然而机械通气应该尽早脱机，避免然而机械通气应该尽早脱机，避免负面效应负面效应出现出现（呼吸机或气管插管相关性肺炎呼吸机或气管插管相关性肺炎）；

上机上机24h内如果血流动力学、呼吸和代谢稳定，内如果血流动力学、呼吸和代谢稳定，就要及时调整镇静剂和镇痛剂剂量以适应患者需就要及时调整镇静剂和镇痛剂剂量以适应患者需要；

要；

在撤离了镇静剂和镇痛剂之后，心功能稳定，就在撤离了镇静剂和镇痛剂之后，心功能稳定，就进人了脱机评估的阶段。

进人了脱机评估的阶段。

黄山市人民医院心