新版病案管理制度PPT课件下载推荐.pptx

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21-2421-24（8）临床诊断项目费：

3.3.治疗类：

治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

31-3231-32（临床物理治疗费：

34013401）（10）手术治疗费：

3333（麻醉费：

33013301手术费：

3302-33163302-3316）4.4.康复类：

康复类：

（11）康复费：

340234025.5.中医类：

中医类：

（12）中医治疗费：

41416.6.西药类：

西药类：

（13）西药费：

药物字典药物字典（抗菌药物费用：

）幻灯片77.7.中药类：

中药类：

（14）中成药费：

类别类别11、22、33（15）中草药费：

8.8.血液和血液制品类：

血液和血液制品类：

（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

9.9.耗材类：

耗材类：

（21）检查用一次性医用材料费：

医技科室医技科室（22）治疗用一次性医用材料费：

病房病房（23）手术用一次性医用材料费：

手术室手术室10.10.其他类：

其他类：

（24）其他费：

浙江省新版病案首页新增内容单病种管理：

单病种管理：

1.1.有有2.2.无无；

临床路径：

11、完成、完成2.2.变异变异33、退出、退出44未入未入诊断符合情况：

门诊与出院诊断符合情况：

门诊与出院入院与出院入院与出院术前与术后术前与术后临床与管理临床与管理放射与病理放射与病理0.0.未做未做1.1.符合符合2.2.不符合不符合3.3.不肯定不肯定抢救抢救次次成功成功次次转归情况转归情况1.1.治愈治愈2.2.好转好转3.3.未愈未愈44死亡死亡5.5.其他其他医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；

城镇职工基本医疗保险；

2.城镇居民基本医疗保险；

城镇居民基本医疗保险；

3.新型农村合作医疗；

新型农村合作医疗；

4.贫困救助；

贫困救助；

5.商业医疗保险；

商业医疗保险；

6.全公费；

全公费；

7.全自费；

全自费；

8.其他社会保险；

其他社会保险；

9.其他。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、其他。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

农民工保险等。

4.4.新生儿出生体重、新生儿入院体重新生儿出生体重、新生儿入院体重2.2.病案号：

同一病案号病案号：

同一病案号原则原则3.3.年龄：

实际年龄年龄：

实际年龄5.5.职业职业:

个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码首页填写说明本月新生儿为出生后第7天住院:

7/30，2个半月:

215/30不足不足11周岁用分数形式表周岁用分数形式表示示1.1.健康卡号健康卡号:

中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡6.6.现住址：

近期常住地址现住址：

近期常住地址7.7.入院途径：

收治入院的途径入院途径：

收治入院的途径8.8.转科科别：

用转科科别：

用“”表示表示9.9.门、急诊诊断，入院诊断门、急诊诊断，入院诊断:

门急诊医生填写门急诊医生填写首页填写说明10.10.出院诊断出院诊断l危害最大l花费医疗精力最多l住院时间最长住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断根据患者情况得出的最终诊断并发症合并症其他诊断首页填写说明11.11.入院病情：

对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，入院病情：

对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。

四个标准。

（1）.

（1）.有：

入院时已经存在有：

入院时已经存在

（2）.

（2）.临床未确定：

出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断临床未确定：

出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）.（3）.情况不明：

出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未情况不明：

出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来能检测出来（4）.（4）.无：

入院时明确不存在的疾病诊断无：

入院时明确不存在的疾病诊断,慎用慎用12.12.损伤、中毒的外部原因：

引起损伤、中毒的事件或物质。

而且必须要指出事件损伤、中毒的外部原因：

而且必须要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应13.13.病理诊断：

指活检、细胞学、术中冰冻、尸检的诊断结果，病理号：

标本号病理诊断：

标本号14.14.死亡患者尸检：

非死亡者在死亡患者尸检：

非死亡者在填写填写“”15.15.血型：

如果本次住院未进行检查，仍要填写血型：

如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”6”，意思为未查，意思为未查首页填写说明16.16.手术及操作名称手术及操作名称:

使用全国统一的使用全国统一的ICD-9-CM3ICD-9-CM3编码执行。

编码执行。

（1）.

（1）.手术：

指在手术室进行的外科操作（包括探查手术：

指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。

术）及治疗性介入性操作。

（2）.

（2）.操作：

指在手术室或非手术室进行的检查性、操作：

指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作诊断性操作17.17.切口愈合等级：

切口愈合等级：

00类切口指体表无切口或介入性小切类切口指体表无切口或介入性小切口口18.18.愈合等级：

愈合等级：

“其他其他”指出院时切口未拆线或无需要指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确拆线且愈合情况尚未明确手术级别：

指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：

指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：

指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：

指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：

指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组切口分组切口分组切口分组切口等级切口等级切口等级切口等级/愈合类别愈合类别愈合类别愈合类别内涵内涵内涵内涵00类切口类切口类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口类切口类切口/甲甲甲甲无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好/乙乙乙乙无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙丙丙无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓/其他其他其他其他无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口类切口类切口/甲甲甲甲沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好/乙乙乙乙沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙丙丙沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓/其他其他其他其他沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口类切口类切口/甲甲甲甲感染切口感染切口感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好/乙乙乙乙感染切口感染切口感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳切口欠佳切口欠佳/丙丙丙丙感染切口感染切口感染切口感染切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓/其他其他其他其他感染切口感染切口感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定主要手术及操作的概念：

主要手术及操作的概念：

一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。

要诊断的病症，所施行的手术或操作。

在在ICD-9-CM3ICD-9-CM3临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。

断性操作和治疗性操作。

诊断性操作：

以为明确疾病诊断为目的检查操作。

治疗性操作：

以治疗疾病为目的的非手术性操作。

手术及操作名称1.1.手术及操作的填写要求：

手术及操作的填写要求：

填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）手术及操作填写顺序为：

首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操手术及操作填写顺序为：

首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

手术及操作名称2.2.主要手术及操作选择原则：

主要手术及操作选择原则：

主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。

作是针对主要诊断的病症而施行的。

一般是风险最大、难度最高、花费最一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

多的手术和操作。

3.操作的选择原则：

.多个操作：

治疗性操作优，诊断性操作次之多个操作：

治疗性操作优，诊断性操作次之.按日期顺序逐一填写按日期顺序逐一填写.仅有诊断性操作，选择重要的诊断性操作（特别是有创性操）仅有诊断性操作，选择重要的诊断性操作（特别是有创性操）新版首页使用过程中出现的问题1一、漏填规定下列项目为必须填写的项目：

1、入院途径；

2、入院病情；

3、离院方式；

4、有无31天再住院计划；

5、单病种管理；

6、临床路径管理；

7、诊断符合情况；

8、转归情况。

上述项目如果不填写，病案首页将无法打印。

新版首页使用过程中出现的问题2二、“-”应用太泛，有些地方不能填写。

如：

血型有6个选项，A、B、AB、O、不详、未查，大多数病人选择“不详”“未查”；

RH血型有4个选项，阴、阳、不详、未查，大多数病人选择“不详