快速性心律失常的药物治疗优质PPT.ppt

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死亡，心肌梗死，中风）治疗生化指标治疗生化指标（如：

血脂，血糖，如：

血脂，血糖，血压血压）治疗症状治疗症状（如：

如：

疼痛，发热疼痛，发热）临床治疗策略的演变临床治疗策略的演变1900s1900s个人经验个人经验权威性教学权威性教学无对照病例报告无对照病例报告病例对照研究临床试验病例对照研究临床试验以科学为本的病因学以科学为本的病因学1970s1970s临床终点研究临床终点研究+临床经验临床经验以证据为本的临床用药以证据为本的临床用药19951995何谓循证医学？

何谓循证医学？

“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策Sackettetal.,1997.Sackettetal.,1997.随机对照随机对照研究研究以往临床以往临床经验经验临床决策临床决策1.1.临床经验临床经验2.2.过往病者资料过往病者资料1.1.科学证据科学证据2.2.普遍患者数据普遍患者数据个别患者个别患者利用利用“替代终点替代终点”的危险性的危险性观察所得对观察所得对治疗治疗替代指标替代指标健康的危害健康的危害恩卡尼恩卡尼室性早搏室性早搏猝死猝死氟卡尼氟卡尼InotropesInotropes改善血流动力改善血流动力死亡率死亡率贝特类贝特类胆固醇胆固醇非冠心病死亡率非冠心病死亡率（氯贝特氯贝特）硝苯地平硝苯地平血管造影损伤血管造影损伤死亡率死亡率二、抗心律失常药物二、抗心律失常药物基本知识基本知识心律失常的治疗学分类心律失常的治疗学分类快速性心律失常：

早搏、过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：

过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分类室性心律失常的分类恶性室性心律失常：

指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：

指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速良性室性心律失常：

指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速心律失常治疗方法心律失常治疗方法药物治疗药物治疗电学方法：

电复律、起搏器、超速抑制、电学方法：

电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、适时早搏刺激、ICDICD导管消融：

射频、直流电、超声、微波、导管消融：

射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精激光、冷冻、酒精机械方法：

颈动脉窦按摩、眼球按压、冷机械方法：

颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、水刺激、ValsalvaValsalva动作动作手术治疗手术治疗抗心律失常药物的历史与现状抗心律失常药物的历史与现状1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年2.普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3.60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.70年I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用5.80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III类药物的开发6.目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡尼、普鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。

2.我国现应用有：

胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物的90%以上。

抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别作用通道和受体APD或QT间期代表药物IA阻滞INa+延长+奎尼丁、丙吡胺普鲁卡因胺IB阻滞INa+缩短+利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼IC阻滞INa+不变氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC阻滞INa+缩短+莫雷西嗪II阻滞1不变醋丁洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾司洛尔阻滞12不变纳多洛尔、普萘洛尔索它洛尔阻滞Ikr延长+奎尼丁、多非利特索它洛尔、司美利特阿莫兰特阻滞IkrIto延长+替地沙米、氨巴利特阻滞Ikr激活INa-S延长+伊布利特阻滞IkrIks延长+胺碘酮、Azimilide阻滞IK交感末梢排空延长+溴苄胺去甲肾上腺素阻滞ICa-L不变维拉帕米，地尔硫卓其他开放IK缩短+腺苷阻滞M2缩短+阿托品阻滞Na/K泵缩短+地高辛IIIIII类药物的优点类药物的优点a.抗颤，防治房颤、室颤b.不影响心室内传导c.不带负性肌力作用d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值三、抗心律失常药物三、抗心律失常药物的选择的选择早搏抗心律失常药物选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常

（1）房性无需用药

（2）室性QT正常者随访，无需用药QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常

（1）房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等

（2）室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮1.阵发性房颤：

可自动转复，有复发倾向，预防采用

（1）特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂

（2）器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：

需电或药物转复，随访复发

（1）特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼

（2）器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：

不再转复，终身房颤，控制心室率-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择房颤抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型首选次选最好避免无并发症的AVNRT异搏定、心律平、ATP氟卡胺、氯卡胺AVRT病人既往对药物的反应乙马噻嗪WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮西地兰、异搏定Af/AF氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全胺碘酮、西地兰ATP、乙吗噻嗪心律平、氟卡胺、异搏定COPD异搏定心律平、氟卡胺ATPPAf/AF西地兰、心律平异搏定、胺碘酮、ATP氟卡胺室速室速/室颤抗心律失常药物选择室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速

（1）血液动力学不稳定电复律

（2）血液动力学稳定a.特发性-普鲁帕酮有效无效电复律b.器质性心脏病利多卡因有效无效胺碘酮有效无效电复律2.多形性室速

（1）已知长QT者a.特发性：

补钾、普萘洛尔Nadolol有效无效电复律b.继发性：

纠正病因、补K+、补Mg2+有效

（2）QT正常者利多卡因有效无效溴苄胺有效胺碘酮无效电复律3.室扑/室颤电复律有效无效利多卡因电复律有效无效胺碘酮电复律四、几种常用抗心律失常四、几种常用抗心律失常药物的应用药物的应用胺碘酮胺碘酮（可达龙可达龙）的历史的历史1961年合成1967年用于心绞痛治疗1970年用于心律失常治疗1990年确立在心律失常治疗中地位静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮适应症：

室性、室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效用法：

15mg/min10min1mg/min6h0.5mg/min18h24h总量不超过2000-3000mg静注3mg/Kg/次（150mg）,总量9mg/Kg（450mg）NSorGS20mlCordarone150mg连续23次,每次间隔10min静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入NSorGS250mlCordarone300mg连续23次静脉应用13天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘酮具体用法静脉胺碘酮具体用法Iv10minIvdrip口服应用胺碘酮口服应用胺碘酮负荷量0.2Tid12w0.2Bid12w维持量0.2QD抗室律不齐抗房律不齐静注胺碘酮不良反应静注胺碘酮不良反应不良反应：

（1）短时内静注，几无促心律失常

（2）低血压反应多巴胺纠正（3）心衰加重？

多巴胺等正性肌力药（4）心率减慢必要时起搏（5）静脉炎采取中心静脉给药机制：

（1）不清楚

（2）可能与抗交感有关（3）部分与多通道阻滞有关长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用

（1）肺纤维化0.4QD发生率5.7%（33/573）病死率10%（3/33）服药第一年胸片/3个月服药第二年胸片/6个月长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用

（2）甲状腺功能异常胺碘酮抑制T4T3治疗病例T3正常反应甲亢反应T3发生率1-2%甲减反应TSH发生率2-4%窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮胺碘酮禁忌症禁忌症胺碘酮合并用药注意胺碘酮合并用药注意

（1）与华发令合用增加华发令浓度100%

（2）与地高辛合用增加地高辛浓度70%（3）与普鲁卡因胺合用增加普胺浓度55%（4）与苯妥英钠、氟卡胺合用也能增加血浓度利多卡因利多卡因被推荐用于AMI中的室性心律不齐它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因用法：

1.0-1.5mg/kg负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量3mg/kg或200-300mg/h，复律后1-4mg/min维持1-3天。

利多卡因具体用法利多卡因具体用法负荷量200mg/20分钟GSorNS1020ml利多卡因50100mg510分钟后重复总量5min毕10min后可重复总量510mg/24h口服：

25mgBid50mgBid100mgBid注意：

禁止与维拉帕米合用普罗帕酮普罗帕酮（心律平心律平）适应证：

室性、室上性快速型心律失常禁忌证：

病窦、传导阻滞、心衰用法：

静注:

3570mg/次,5min毕10min后可重复,总量350mg静滴:

11.5mg/min口服:

0.10.2tid注意：

禁止与维拉帕米合用维拉帕米维拉帕米（异搏定异搏定）适应证：

AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：

病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前传型用法：

静注：

510mg/次，10min毕，30min后可重复一次静滴：

0.1mg/min口服：

4080mgtid副作用：

负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：

禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用五、抗心律失常药物五、抗心律失常药物选择原则选择原则1.必需了解有无器质性心脏病必需了解有无器质性心脏病

（1）缺血性者（VT）首选利多卡因

（2）无器质性者可选普罗帕酮（3）器质性者可达龙2.必需了解心律失常性质必需了解心律失常性质起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米其他病因VT（尤其MI）选用维拉帕米危险性极大（原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米）是否原有心律异常长QT综合征不选用IIIIII类药物Brugada综合征不选用I类药物3.必需了解心功能状态EF弊者才能选用有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药血药浓度、电生理检测（包括程序刺激、QT离散度、心率变异性、晚电位等）都不作以用药、选药依据考虑其他因素考虑其他因素六、室性心律失常六、室性心律失常治疗学现代观念治疗学现代观念几个新观念几个新观念类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。

人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。

指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。

室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。

从治疗意义上分类倍受重视。

室性心律失常治疗目的室性心律失常治疗目的严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存对室早，