接受化疗的乙肝患者的抗病毒处理PPT推荐.ppt

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351:

1521-1531安慰剂安慰剂（n=215）拉米夫定拉米夫定（n=436）诊断时间（月）诊断时间（月）拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂不包括第一年的不包括第一年的5个病例个病例:

HR:

0.47（P=0.052）0.49（P=0.047）诊断诊断HCC的比例（的比例（%）7.4%3.9%乙肝抗病毒药物发展情况聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素-2b19911998-122002-92005-52005-32006-1219921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦聚聚乙乙二二醇醇干干扰扰素素-2a阿德福韦酯阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定IFN-2bUSFDASFDA替诺福韦替诺福韦克立夫定克立夫定恩曲他滨恩曲他滨帕拉德福韦帕拉德福韦HBsAg衣壳衣壳部分双链部分双链DNA拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定A（n）有感染性的有感染性的乙肝病毒颗乙肝病毒颗粒粒（-）-DNA有感染性的有感染性的乙肝病毒颗乙肝病毒颗粒粒mRNAcccDNADNA多聚酶多聚酶RT被包裹的被包裹的前基因组前基因组mRNA核苷核苷（酸酸）类似物类似物的作用机制的作用机制EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;

50:

227-242.不同药物治疗1年HBVDNA检测不到的比例HBeAg阳性患者的HBVDNA转阴率（非头对头研究数据）患者比例（%）治疗1年时上述临床试验采用不同的上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法，检测方法，且非头对头比较；

因此该数据仅有提示作用，应慎重对待且非头对头比较；

因此该数据仅有提示作用，应慎重对待EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;

227-242.上述临床试验采用不同的上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法，检测方法，且非头对头比较；

因此该数据仅有提示作用，应慎重对待患者比例（%）治疗治疗1年时年时不同药物治疗1年HBVDNA检测不到的比例HBeAg阴性患者的HBVDNA转阴率（非头对头研究数据）不同药物治疗不同药物治疗1年年HBeAg血清学转换发生率血清学转换发生率EASLCPGs:

ManagementofchronichepatitisB;

JHepatol2009;

227-42PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF30%22%12%21%23%21%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%HBeAg血清学转换发生率不同药物治疗不同药物治疗1年年HBsAg消失率消失率3%02%3%1%1%012345PegLAMADVETVLdTTDF%HBsAgLoss4%001%1%2,000IU/mL的患者应每6-12个月接受一次超声检查。

对有HCC高危因素的、生活在超声不易进行超声检查地区的HBV携带者，应考虑使用AFP定期筛查。

2.关于需接受免疫抑制性或细胞毒关于需接受免疫抑制性或细胞毒性治疗的性治疗的HBV携带者的治疗建议携带者的治疗建议在开始化疗或免疫抑制治疗之前，HBV感染高危患者应进行HBsAg和抗-HBc检测。

在开始肿瘤化疗或一定疗程免疫抑制治疗之前，建议对HBV携带者进行预防性抗病毒治疗。

a.HBVDNA基线水平2,000IU/mL）的患者应继续治疗直到达到如免疫功能正常的患者一样的治疗终点。

c.假如预期治疗疗程短（105copies/mlJangetal.HCC22血清HBeAg阳性Nagamatsuetal.HCC24血清HBeAg阳性Zhongetal.多个恶性肿瘤26淋巴瘤/乳腺癌,蒽环类抗生素/甾体类药物血清HBVDNA103copies/mlHuietal.淋巴瘤41肝内高cccDNA停用化疗停用化疗/甾体类固醇甾体类固醇中性粒细胞中性粒细胞HCV特异特异CTL免疫免疫识别识别化疗化疗肝炎复发肝炎复发肝功能衰竭肝功能衰竭死亡死亡HBV再活动再活动HBV特异特异CTLHBV复制复制甾体类固醇甾体类固醇HBV的的GRE预防治疗预防治疗延期治疗延期治疗延期治疗延期治疗提前治疗提前治疗慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（2008更新草案更新草案）推荐的处理原则推荐的处理原则对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的患者，应常规筛查HBsAg：

n若为阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用LAM或其他核苷类似物，在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定LAM停药时间（II-1,II-3）n对LAM耐药者，可加用或换用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物慢性乙型肝炎防治指南（2008更新草案）慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（2008更新草案更新草案）推荐的用药方案推荐的用药方案基线HBVDNA2000IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后应当继续治疗6个月（）基线HBVDNA水平较高（2000IU/ml）的患者，应当持续治疗直至达到和免疫功能正常患者同样的治疗终点（）对于预期疗程12个月的患者，可以选用LAM（）或替比夫定（）对于预期疗程更长的患者，应优先选用ADV或ETV。

ETV比ADV起效更快，可能是更合适的选择（）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用慢性乙型肝炎防治指南（2008更新草案）化化疗期间疗期间HBV再再活动活动预防预防治疗与延期治疗治疗与延期治疗新加坡Uni医院35例HBsAg（+）患者NHL12例；

实体瘤33例均接受细胞毒药物化疗队列研究（非随机化）：

预防治疗（n=16）：

开始化疗时即开始LAM治疗延期治疗（n=19）：

ALT5xULN时开始LAM治疗每月监测ALTLimLLetal.AlimentPharmacolTher2002;

16:

193944.p=0.05p=0.05p0.02p4x109/l2.提前治疗（n=15）uALT前出现DNA即开始LAM治疗u化疗后6周停止LAM治疗，WCC4x109/l每2周监测一次（ALT和HBVDNA）LauGKetal.Gastroenterology2003;

125:

17429.LauGKetal.Gastroenterology2003;

17429.预防预防治疗与提前治疗治疗与提前治疗010203040无肝病复无肝病复发的生存率的生存率（%）020406080100010203040化化疗时间无再活无再活动的生存率的生存率（%）提前治提前治提前治提前治疗疗（n（n=15）15）p=0.002预预防治防治防治防治疗疗（n（n=15）15）预预防治防治防治防治疗疗（n（n=15）15）提前治提前治提前治提前治疗疗（n（n=15）15）p=0.001p=0.0012例例急性肝衰竭急性肝衰竭020406080100化化疗时间提前提前治疗的问题：

治疗的问题：

预防预防治疗与提前治疗治疗与提前治疗对对所有所有HBsAg（+）患者进行预防患者进行预防更加更加经济、安全经济、安全u不能不能预防所有的肝衰竭预防所有的肝衰竭/死亡死亡u仅仅适于适于“极低极低危险危险”者者l未未接受甾体类固醇、细胞毒性药物、抗接受甾体类固醇、细胞毒性药物、抗CD20等等l基线基线HBVDNA（）、ALT正常正常l基线基线无纤维化无纤维化（需需行肝活检行肝活检）u费用昂贵费用昂贵l监测监测HBVDNA的的费用是费用是LAM预防治疗的预防治疗的4倍倍21项研究符合预先制定的标准项研究符合预先制定的标准（2项项RCT、14项前瞻项前瞻性性、5项回顾性队列研究项回顾性队列研究）17项在东亚、项在东亚、2项在土耳其、项在土耳其、1项在以色列、项在以色列、1项在项在意大利意大利313例患者接受例患者接受LAM提前治疗提前治疗532例患者为对照例患者为对照（7项研究为项研究为LAM延期治疗、延期治疗、14项项研究未予研究未予LAM治疗治疗）KatzetalinJViralHep2008;

15:

89-102关于关于LAM治疗治疗HBsAg（+）化疗患者的荟萃分析化疗患者的荟萃分析KatzetalinJ