手术室意外事故邵丽PPT资料.ppt

手术室意外事故邵丽PPT资料.ppt

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极量，提醒大夫不要过量使用。

密切观察患者生命体征。

特殊体位患者，摆放体位时注意不影特殊体位患者，摆放体位时注意不影响呼吸、循环，加强观察。

响呼吸、循环，加强观察。

二、患者面部酒精烧伤经过：

整形外科整形外科整形外科整形外科1111例面部疤痕松解术，当时用酒精消例面部疤痕松解术，当时用酒精消例面部疤痕松解术，当时用酒精消例面部疤痕松解术，当时用酒精消毒面部及颈部，消毒后立即铺无菌单，随后开始毒面部及颈部，消毒后立即铺无菌单，随后开始毒面部及颈部，消毒后立即铺无菌单，随后开始毒面部及颈部，消毒后立即铺无菌单，随后开始使用高频电刀切疤痕，在切的过程中突然着火灼使用高频电刀切疤痕，在切的过程中突然着火灼使用高频电刀切疤痕，在切的过程中突然着火灼使用高频电刀切疤痕，在切的过程中突然着火灼伤面部。

伤面部。

原因：

酒精没有挥发晾干就使用高频电刀引酒精没有挥发晾干就使用高频电刀引燃残余的酒精，而导致面部烧伤。

燃残余的酒精，而导致面部烧伤。

在使用高频电刀或其他电设备前必须在使用高频电刀或其他电设备前必须确认消毒液（酒精或碘制剂）已挥发晾干，确认消毒液（酒精或碘制剂）已挥发晾干，特别是使用一次性敷料时，消毒液特别不特别是使用一次性敷料时，消毒液特别不容易挥发。

护士应及时提醒医生。

容易挥发。

三、患者从手术台上摔下来三、患者从手术台上摔下来经过：

骨科骨科11例下肢骨折患者，早晨例下肢骨折患者，早晨99：

3030分接到手术室，当时卫生员将患者分接到手术室，当时卫生员将患者抬到手术台上，没有使用约束带固定，抬到手术台上，没有使用约束带固定，病人不小心摔到地上。

病人不小心摔到地上。

改进措施改进措施告知卫生员将重病人放到最后接。

告知卫生员将重病人放到最后接。

如果患者意识不太清楚，应捆好约束带，并如果患者意识不太清楚，应捆好约束带，并有人看护。

有人看护。

手术室护士必须手术室护士必须1010点准时进入手术间。

点准时进入手术间。

夜班护士早夜班护士早88：

3030分到各手术间去巡视，发分到各手术间去巡视，发现情况及时处理。

现情况及时处理。

我们规定我们规定1010点以前患者出现异常由夜班护士点以前患者出现异常由夜班护士负责，负责，1010点以后患者出现异常由巡回护士点以后患者出现异常由巡回护士负责。

负责。

四、患者从平车摔落到地上经过：

骨科骨科11例胫腓骨骨折患者术后由卫生员例胫腓骨骨折患者术后由卫生员送回病房，经过一条马路时，当时卫生员送回病房，经过一条马路时，当时卫生员背靠着病人头部倒着拉车，经过一个小坡背靠着病人头部倒着拉车，经过一个小坡时，患者从平车上摔下来。

时，患者从平车上摔下来。

改进措施改进措施培训卫生员，运送过程中患者头部一定在后培训卫生员，运送过程中患者头部一定在后面靠近卫生员的位置，运送过程中，注意安面靠近卫生员的位置，运送过程中，注意安全，随时观察患者情况。

全，随时观察患者情况。

术后送回患者时，应有麻醉医生陪同，以免术后送回患者时，应有麻醉医生陪同，以免途中出现意外。

途中出现意外。

使用两侧有挡板的平车，防止发生患者坠床使用两侧有挡板的平车，防止发生患者坠床意外。

意外。

五、病理标本丢失五、病理标本丢失经过：

耳鼻喉科耳鼻喉科11例扁桃体摘除术标本丢例扁桃体摘除术标本丢失，当时我们没有实行双签字，标本失，当时我们没有实行双签字，标本由大夫自己填好单子，放在指定位置。

由大夫自己填好单子，放在指定位置。

三天后发现标本丢失，大夫是否将标三天后发现标本丢失，大夫是否将标本放置在指定位置，我们没有依据。

本放置在指定位置，我们没有依据。

改进措施改进措施通过这次教训我们规定，送检的标本通过这次教训我们规定，送检的标本必须由巡回护士和大夫一起确认核对必须由巡回护士和大夫一起确认核对并双签字后，放置指定位置。

并双签字后，放置指定位置。

指定专人送病理标本，仔细核对，没指定专人送病理标本，仔细核对，没有双签字必须找当事人落实。

有双签字必须找当事人落实。

六、六、将患者放错手术间，差点开错手术部位将患者放错手术间，差点开错手术部位经过：

神经外科两例维吾尔族小患者，不太懂汉语，神经外科两例维吾尔族小患者，不太懂汉语，神经外科两例维吾尔族小患者，不太懂汉语，神经外科两例维吾尔族小患者，不太懂汉语，年龄都在年龄都在年龄都在年龄都在77778888岁，一男一女，名字很相象，一位岁，一男一女，名字很相象，一位岁，一男一女，名字很相象，一位岁，一男一女，名字很相象，一位名叫娜木西，一位名叫那木瓦尔，头发剃了，简名叫娜木西，一位名叫那木瓦尔，头发剃了，简名叫娜木西，一位名叫那木瓦尔，头发剃了，简名叫娜木西，一位名叫那木瓦尔，头发剃了，简直是一模一样，手术部位相反，一个左侧开颅，直是一模一样，手术部位相反，一个左侧开颅，直是一模一样，手术部位相反，一个左侧开颅，直是一模一样，手术部位相反，一个左侧开颅，一个右侧开颅，手术安排在一个右侧开颅，手术安排在一个右侧开颅，手术安排在一个右侧开颅，手术安排在17171717、18181818室，接的过程室，接的过程室，接的过程室，接的过程中卫生员把病例放反了，这两个患儿就放错了手中卫生员把病例放反了，这两个患儿就放错了手中卫生员把病例放反了，这两个患儿就放错了手中卫生员把病例放反了，这两个患儿就放错了手术间。

一个已上好麻醉，另一个手术间的巡回护术间。

一个已上好麻醉，另一个手术间的巡回护士发现病人不对，然后立即联系大夫，经过大夫士发现病人不对，然后立即联系大夫，经过大夫士发现病人不对，然后立即联系大夫，经过大夫士发现病人不对，然后立即联系大夫，经过大夫的仔细辨认才确认病人放错手术间。

的仔细辨认才确认病人放错手术间。

认真执行查对制度，仔细核对病人。

培训卫生员，教育她们接错病人的严重后培训卫生员，教育她们接错病人的严重后果。

果。

对民族患者，不太懂汉语的情况下，一定对民族患者，不太懂汉语的情况下，一定请民族护士做翻译，认真查对。

请民族护士做翻译，认真查对。

七、交接班不认真，造成患者尿潴七、交接班不认真，造成患者尿潴留、膀胱出血留、膀胱出血经过：

腔镜科腔镜科11例腹腔镜胆囊切除病人术前在例腹腔镜胆囊切除病人术前在病房插好导尿管，接到手术室，巡回护士病房插好导尿管，接到手术室，巡回护士检查尿管时，发现没有尿，认为病人禁食检查尿管时，发现没有尿，认为病人禁食水后无尿，没有检查尿管，也没有按压膀水后无尿，没有检查尿管，也没有按压膀胱，手术很快结束，送到麻醉复苏室，经胱，手术很快结束，送到麻醉复苏室，经过一个多小时的监护，麻醉护士没有发现过一个多小时的监护，麻醉护士没有发现无尿，清醒后送回病房，患者感到腹痛，无尿，清醒后送回病房，患者感到腹痛，经过大夫检查，发现尿管插入太浅，患者经过大夫检查，发现尿管插入太浅，患者急性尿潴留，随后出现膀胱充血、出血。

急性尿潴留，随后出现膀胱充血、出血。

改进措施改进措施严格交接班。

严格交接班。

术前检查尿管是否通畅，无尿一定要查清术前检查尿管是否通畅，无尿一定要查清原因，确定尿管通畅。

原因，确定尿管通畅。

术后观察尿量，并和麻醉复苏室护士交班。

巡回护士必须在护理记录单上记录尿量。

八、截石位致腓总神经损伤八、截石位致腓总神经损伤经过：

妇科妇科11例阴道前后壁修补术，病人取截例阴道前后壁修补术，病人取截石位，手术时间是石位，手术时间是44个多小时，术后病人腓个多小时，术后病人腓总神经损伤。

总神经损伤。

改进措施改进措施摆放好体位后，问病人是否舒适，膝关节摆放好体位后，问病人是否舒适，膝关节处垫软枕、棉垫。

处垫软枕、棉垫。

巡回护士提醒手术大夫不要将身体压在病巡回护士提醒手术大夫不要将身体压在病人腿上。

人腿上。

术中经常观察病人，查看膝部和小腿是否术中经常观察病人，查看膝部和小腿是否受压。

受压。

九、手术台倾斜肥胖病人摔到地上九、手术台倾斜肥胖病人摔到地上经过：

骨科骨科11例椎间盘突出的肥胖病人体重例椎间盘突出的肥胖病人体重120120kgkg，当时使用老式手术床，麻醉后取平当时使用老式手术床，麻醉后取平卧位时，重心偏向一侧，手术床倾斜将病卧位时，重心偏向一侧，手术床倾斜将病人摔到地上。

人摔到地上。

改进措施改进措施对体重较重的肥胖患者一定要慎重，无论取什对体重较重的肥胖患者一定要慎重，无论取什对体重较重的肥胖患者一定要慎重，无论取什对体重较重的肥胖患者一定要慎重，无论取什么体位，一定注意重心放在手术台中央。

么体位，一定注意重心放在手术台中央。

摆放体位时一定与麻醉及外科医生配合协助一摆放体位时一定与麻醉及外科医生配合协助一摆放体位时一定与麻醉及外科医生配合协助一摆放体位时一定与麻醉及外科医生配合协助一起搬动患者。

起搬动患者。

体重过重的患者不要使用不安全的老式手术床。

十、肥胖病人腿部消毒时，重力转十、肥胖病人腿部消毒时，重力转移至头部，致病人下滑。

移至头部，致病人下滑。

骨科骨科骨科骨科1111例肥胖病人准备消毒左腿时，将左腿抬例肥胖病人准备消毒左腿时，将左腿抬例肥胖病人准备消毒左腿时，将左腿抬例肥胖病人准备消毒左腿时，将左腿抬高高高高60606060使病人重心转移至上身部和头部，致使手使病人重心转移至上身部和头部，致使手使病人重心转移至上身部和头部，致使手使病人重心转移至上身部和头部，致使手术床前倾，病人差点滑下手术床。

术床前倾，病人差点滑下手术床。

肥胖病人手术时一定要选合适的手术床。

消毒腿部时最好头部站一名麻醉大夫或巡回护士消毒腿部时最好头部站一名麻醉大夫或巡回护士消毒腿部时最好头部站一名麻醉大夫或巡回护士消毒腿部时最好头部站一名麻醉大夫或巡回护士十一、患者手术后臀部电灼伤十一、患者手术后臀部电灼伤经过：

胸外科胸外科11例例7878岁的老年女性病人，做食岁的老年女性病人，做食道癌手术，道癌手术，33个半小时手术结术后送个半小时手术结术后送PACUPACU观察观察11小时后送回病房，小时后送回病房，4