恶性心律失常的院前识别和治疗PPT资料.ppt

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有些心律失常本身可造成非终止心律失常：

有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。

有些心律失常没成了首要和立即的任务。

有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。

一的治疗目标就是使其终止。

改善血流动力学状态：

有些心律失常不容易改善血流动力学状态：

有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。

转，如快速房颤、房扑。

一一.心室颤动心室颤动QRS-TQRS-T波群消失，代之快速、不均波群消失，代之快速、不均匀的波幅大小不一的颤动波。

频匀的波幅大小不一的颤动波。

频率率250500250500次次/分。

分。

室室颤颤心电图表现心电图表现二二.宽宽QRSQRS心动过速心动过速临临床床上上遇遇到到QRSQRS波波增增宽宽畸畸形形的的心心动动过过速速时时,须须考考虑虑有有室室性性心心动动过过速速、房房颤颤或或室室上上速速并并差差异异性性传传导导、预预激激综综合合征征并并房房颤颤或或室室上上速速、房房颤颤或或室室上上速速并并束束支传导阻滞等的可能支传导阻滞等的可能.宽宽QRSQRS波型心动过速鉴别表波型心动过速鉴别表阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速器质性心脏病器质性心脏病多无多无多无多无反复发作史反复发作史常有常有常无常无发作时血流动力学影响发作时血流动力学影响多不明显多不明显多严重多严重发作时发作时S1强度强度强弱一致强弱一致强弱多有不等强弱多有不等心律心律绝对整齐绝对整齐略有不齐略有不齐QRS波形态波形态右束支阻滞或预激图形右束支阻滞或预激图形V1单单相相R波波、双双相相qR、QR、Rs心电轴心电轴多正常或右偏多正常或右偏常明显左偏常明显左偏QRS时间时间常常0.14s常常0.14s房室分离房室分离无无常有常有心室夺获及室性融合波心室夺获及室性融合波无无可有可有发作与非发作时发作与非发作时QRS形态形态相同或起始向量一致相同或起始向量一致完全不同完全不同刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法可突然终止或无效可突然终止或无效无效无效食管食管ECG显示显示P波与波与QRS波有关波有关无关无关三三.室性心动过速（室性心动过速（VTVT）1.1.室性早搏连续出现在三次以上；

室性早搏连续出现在三次以上；

2.2.QRSQRS波群宽大畸形，心室率大多波群宽大畸形，心室率大多150-150-200200bpmbpm；

3.RR3.RR间期基本匀齐或稍不匀齐；

间期基本匀齐或稍不匀齐；

4.4.窦性窦性PP波有时可见，窦性波有时可见，窦性PP波与波与QRSQRS波波群无关、自成节律，其频率慢于心室群无关、自成节律，其频率慢于心室率，形成房室分离。

有时。

可见到心率，形成房室分离。

可见到心室夺获和室性融合波室夺获和室性融合波.室性心动过速室性心动过速加速性室性自搏心律加速性室性自搏心律尖端扭转室速尖端扭转室速连续快速的连续快速的QRSQRS波呈宽大畸形，波呈宽大畸形，TT波与主波与主波方向相反，节律不齐，为室性心动过速波方向相反，节律不齐，为室性心动过速RonTRonT室性早搏引起的短阵室性早搏引起的短阵室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速宽QRS心动过速诊断经验1宽QRS心动过速诊断经验2V6呈呈QS型或型或R/S小于小于1或或qR型型+宽QRS心动过速诊断经验3VTVTVT房早伴差异性传导房早伴差异性传导室性早搏室性早搏连发连发（三个三个）室性早搏室性早搏室性早搏二联律室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏三联律室性早搏四联律室性早搏四联律室性早搏室性早搏RonTRonT多源室性早搏多源室性早搏最最严重的情况严重的情况无无脉搏脉搏需紧急处理需紧急处理四四.宽宽QRSQRS心动过速的治疗心动过速的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速：

心动过速：

首先需要明确诊断：

病史、首先需要明确诊断：

病史、1212导联心电图导联心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。

肯定为室上酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。

肯定为室上速并差传，可用腺苷等速并差传，可用腺苷等在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮血血流动力学稳定流动力学稳定宽宽QRSQRS心动过速标准心动过速标准规则心动过速，心率超过静息时窦性心动规则心动过速，心率超过静息时窦性心动过速的上限（过速的上限（120120bpmbpm）同一的（单形性）同一的（单形性）QRSQRS形态，形态，QRSQRS间期间期120120nsns没有意识受损或组织低灌注的体征或症状没有意识受损或组织低灌注的体征或症状五五.室性心律失常的处理原则室性心律失常的处理原则室室性性心心动动过过速速：

不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病的的偶偶发发短短阵阵室室速速可可以以观观察察。

持持续续室室速速，不不论论是是否否合合并并其其他他情情况况，都应该进行急诊处理。

都应该进行急诊处理。

心心室室颤颤动动：

必必须须按按照照心心肺肺复复苏苏的的原原则则进进行行抢抢救救，及及早电除颤。

早电除颤。

某某些些室室性性早早搏搏：

并并非非所所有有室室早早都都需需急急诊诊处处理理，只只是是合合并并于于心心肌肌缺缺血血，急急性性或或严严重重心心功功能能不不全全，或或某某些些特特殊殊情情况况（如如低低血血钾钾、洋洋地地黄黄中中毒毒、QTQT延延长长综综合合征征、可可诱诱发发严严重重心心律律失失常常等等）才才应应该该急急诊诊治治疗疗，而而且且处处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。

稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序室性心律失常的急诊治疗室性心律失常的急诊治疗多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长六六.房颤房颤1.1.各导联各导联PP波消失，而代之以波消失，而代之以ff波；

波；

2.2.ff波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率350-350-600600bpmbpm；

ff波在波在VV11或或导联容易辨识；

导联容易辨识；

33RRRR间期绝对不整齐是最重要的诊断依据；

间期绝对不整齐是最重要的诊断依据；

44若未经药物控制，心室率常快达若未经药物控制，心室率常快达100160100160bpmbpm。

房颤并房颤并预激时，心室率可达预激时，心室率可达200200bpmbpm以上；

以上；

5.5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，ff波可变波可变得纤细而不易辨认，有时粗得纤细而不易辨认，有时粗ff波或波或UU波会被误为波会被误为PP波；

6.6.QRSQRS波群时间，形态一般正常。

当合并室内差异性传波群时间，形态一般正常。

当合并室内差异性传导、室速及导、室速及/或室早、束支阻滞、预激等时，或室早、束支阻滞、预激等时，QRSQRS增宽增宽畸形。

畸形。

心房颤动心房颤动四四.心房扑动心房扑动1.1.各导联各导联PP波消失，而代之以波消失，而代之以FF波；

2.2.FF波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，FFFF间隔规整，多在间隔规整，多在、aVFaVF中清晰可见；

中清晰可见；

3.3.房室传导比例多为房室传导比例多为22：

11，心室率约等于，心室率约等于150150bpmbpm；

4.QRS4.QRS波群时间、形态一般正常，并室内差异性波群时间、形态一般正常，并室内差异性传导时增宽畸形。

传导时增宽畸形。

心房扑动心房扑动五五.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速当心电图的当心电图的QRSQRS波群时间、形态正常，波群时间、形态正常，心室率心室率160220160220次次/分，节律匀齐，看不分，节律匀齐，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速（室上性心动过速（PSVTPSVT）。

）。

室上性心动过速室上性心动过速连续快速的连续快速的QRSQRS波形成心动过速，波形成心动过速，QRSQRS波波无宽大，无宽大，R-RR-R节律匀齐，为室上性心动节律匀齐，为室上性心动过速，过速，S-TS-T段下移为继发性心肌缺血段下移为继发性心肌缺血六六.室上性心律失常院前处理原则室上性心律失常院前处理原则室上性心律失常室上性心律失常窦性心动过速：

在急诊情况下重点是找出窦速的窦性心动过速：

在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。

是强行减慢心率。

房房性性心心动动过过速速：

主主要要指指持持续续、无无休休止止发发作作和和某某些些频频繁繁的的短短阵阵发发作作。

折折返返性性者者可可以以终终止止发发作作，自自律律性性增增高高者者（如如慢慢性性持持续续性性房房速速）急急诊诊以以减减慢慢心心室室率为主。

率为主。

室上性心动过速：

一般均可以终止发作。

心房颤动或心房扑动伴快速心室率：

阵发心房颤动或心房扑动伴快速心室率：

阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为院前处理目标。

慢心室率为院前处理目标。

室上性心动过速室上性心动过速首先试用首先试用迷走神经刺激。

迷走神经刺激。

无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（米、地尔硫卓）（）和腺苷；

）和腺苷；

也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮）、普罗帕酮（aa）；

）；

药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

转复。

室上性心动过速室上性心动过速心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（bb）、）、胺碘酮胺碘酮（aa）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（bb）。

房颤房颤/房扑房扑血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续续时时间间长长短短，在在院院前前可可考考虑虑立立即即电电转转复复（）,或或控控制制心心室室率。

率。

控控制制心心室室率率：

血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论持续时间长短，均需用药物控制室率。

论持续时间长短，均需用药物控制室率。

心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂