子宫内膜异位症学生稿ppt优质PPT.ppt

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）血管形成：

腹腔间皮细胞合成白介素8（IL）血管生成因子（VEGF）异位血管形成（3）种植种植：

子宫内膜种植卵巢巧克力囊肿子宫内膜种植腹膜内异症结节盆腔内膜异位及形成过程n无色内异灶（静止期）火焰状红色灶（活动期）n内异灶内周期出血，经624个月后：

n形成紫褐斑或小泡n盆腔内异结节n单个或多个巧克力囊肿n内异症囊内出血压力小裂口周围组织增生粘连内异症内异症n盆腔内异症n多见于宫骶韧带、直肠陷窝、子宫后壁、盆腔最低处n卵巢内异症（又称巧克力囊肿）n80有一侧卵巢受累n囊内含有褐色粘糊状陈旧血，似巧克力n表面呈灰蓝色，早期见紫褐色斑块n经期反复出血形成多个囊腔，囊内压力增高囊壁破口，少量血渗漏出引起局部组织粘连n内异症好发部位：

子宫直肠陷窝卵巢镜下组织学检查n早期早期：

n异位的子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血n异位内膜反复出血后异位内膜反复出血后：

n典型结构消失，仅见少量内膜间质细胞n仅见红细胞或含铁血黄素的巨嗜细胞巧克力囊肿左：

囊壁为卵巢间质及增生期异位内膜组成右：

未见内膜上皮仅见吞噬含铁血黄素细胞临床分期n1985年美国生殖学会（AFS）提出修正分期法：

n以异位灶的大小、粘连的范围评分确定分期n分期内容全面、客观n有利于疾病的评估及治疗方案的选择n但此法必须经腹腔镜或开腹探查确诊，临床难以普遍推广症状n20无症状n不同部位不同症状n主要症状n疼痛n月经不调n不孕n周期性异常出血症状1疼痛痛经特点n痛经占3050n继发性进行性痛经n与病灶大小不成正比n与部位有关n月经最多时最痛n放射疼痛n疼痛时间长n晚期严重患者为长期下腹痛、经期加剧症状1疼痛的部位痛经：

87性交痛：

65.2%下腹痛：

71.3全腹痛：

56.2%肛门痛：

42.6%症状1卵巢巧克力囊肿破裂n陈旧的暗黑色粘稠血流入腹腔n引起突发性剧烈腹痛，伴恶心呕吐和肛门坠痛等急腹症症状n若未及时处理可引起更严重的种植及粘连症状2月经失调n发生率：

1530n病因n黄体功能不足n排卵障碍n临床表现：

n经前点滴出血或月经中期出血n经量增多n经期延长症状3不孕n人群不孕率1015n内异症不孕率达40症状3不孕n细胞免疫缺陷:

自身免疫反应n产生子宫内膜抗体n干扰卵细胞分裂；

受精卵运输、着床n排卵障碍n卵泡黄素化不排卵综合征（Lufs）n卵巢颗粒细胞对LH的反应下降n卵泡未排卵已黄素化不孕n卵泡黄素化不排卵综合征（Lufs）n卵泡未排卵已黄素化n发育到20mm后仍继续生长n其卵泡壁张力变小n生长速度减缓Lufs基础体温图及正常基础体温图症状4念珠菌发病率高n念珠菌发病与自身免疫性疾病有关l过敏体质诊断1病史l育龄妇女l继发性、进行性痛经l常伴不孕诊断2体征l子宫后倾固定痛性结节l子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或子宫后壁触及痛性结节诊断2体征l卵巢巧克力囊肿n一侧或两侧与子宫粘连不活动的囊性包块n月经期增大，月经结束后、经前缩小l囊肿破裂时n可有腹肌紧张、压痛反跳痛n后穹隆触痛n急腹症症状子宫直肠陷窝内异症粘连诊断3体征n15子宫腺肌病与内异症并发l子宫旁包块后、穹隆结节l子宫对称性增大，质地较硬，有压痛n痛经与内异症相同辅助检查1B超l巧克力囊肿壁厚、粗糙不平，有分隔l内含液体粘稠l结合临床及体征与卵巢肿瘤鉴别卵巢巧克力囊肿模式图B超巧克力囊肿图l巧克力囊肿大小：

7.o6.6cml巧克力囊肿壁厚、粗糙不平l内含液体粘稠辅助检查2CA125测定CA125可为内异症诊断治疗客观指针：

l血清CA12535u/mI、500u/mlCA125诊断内异症的特异性lCA125诊断内异症特异性：

70灵敏度：

5060准确率：

93.4lCA125阴性不能排除内异症辅助检查3抗子宫内膜抗体l内异症为一种自身免疫性疾病l抗子宫内膜抗体阳性率6090特异性98诊断符合率93.4辅助检查3抗子宫内膜抗体阳性血清CA125诊断内异症的特异性为100辅助检查4腹腔镜检查n腹腔镜检查为内异症确诊的最可靠方法可明确诊断进行分期进行治疗分解粘连l腹腔镜为有创手术，绝大多数仍为临床诊断l腹腔镜主要作为治疗手段鉴别诊断n卵巢恶性肿瘤：

n实质性或混合性包块n诊断不明应立即剖腹探查，明确诊断n盆腔炎性包块n感染症状，反复发作，n平时疼痛，经期急性发作，抗炎治疗有效n子宫腺肌病：

n子宫对称性增大，质地较硬，有压痛n痛经与内异症相同n15与内异症并发治疗1期待疗法n症状轻n止痛：

经期用前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛、奈普生、布洛芬等n检查输卵管通畅情况n尽快妊娠，分娩后自然好转期待疗法促排卵治疗早期或轻度内异症l氯米芬促排卵三月lHMG或HCG促排卵lIUI、IVFET早早孕保胎治疗n确定排卵后n继续BBT监测nBBT上升达18天应考虑为早早孕，开始用HCG2000uim.23次/周，维持黄体功能，防止黄体功能不足引起流产，保胎应到孕三月n在用HCG保胎过程中，若基础体温突然下降，则加大HCG使用频率治疗2症状较重-药物治疗n目的及要求n假孕状态n卵巢抑制n假绝经状态n药物治疗引起闭经或经量减少异位的内膜萎缩n必须在排除卵巢肿瘤后，才能使用必须在排除卵巢肿瘤后，才能使用药物治疗1假孕疗法n孕激素或雌孕激素形成类妊娠状态，使内膜萎缩或功能减弱n短效避孕药n孕激素乙炔雌二醇子宫内膜和异位内膜萎缩痛经缓解经量减少n18甲基炔诺酮n妈富隆药物治疗2单一孕激素n抑制垂体促性腺激素分泌低雌激素状态与细胞内雌孕激素受体结合n对异位病灶起抗雌激素的作用n孕激素n甲羟孕酮2050mgqd36月n醋酸炔诺酮5mgqd6月n醋酸甲羟孕酮针depo-MPA150mg/月im6月n羟孕酮针250mgim/月6月n有突破性出血加用少量雌激素药物治疗3假绝经疗法n降调节抑制垂体的药物n阻断垂体促激素合成，直接抑制卵巢激素合成n类雄激素n对抗雌激素或争夺与子宫内膜的性激素受体相结合n使子宫内膜失去周期性变化，导致暂短闭经的假绝经状态使内膜萎缩n停药后重建卵巢周期假绝经疗法达那唑（danzol）达那唑（danzol）17a-乙炔睾酮衍生物l与性激素结合蛋白结合游离睾酮l抑制FSH及LH峰值抑制卵巢甾体的生成l直接与子宫内膜ER、EP结合对抗雌孕激素抑制内膜增生闭经子宫内膜萎缩假绝经疗法1达那唑（danzol）的应用lDanazol400mg/dl最大剂量600800mg/dl妊娠率800mg/d5083l一年后复发率为23l以后复发率59年假绝经疗法1达那唑（danzol）的应用副作用：

l体重增加l乳房缩小、性欲减退、潮热、痤疮l肝功损伤明显停药46周，月经来潮，月经来潮2月以后再怀孕，以免内膜生长不良，影响胎儿的发育假绝经疗法1达那唑danzol阴道栓lDanazol阴道栓50mg/粒，l每天放置一粒l不影响月经l不经肝脏代谢，无肝脏损伤等副作用l效果稍差假绝经疗法2孕烯三酮（gestronone）（内美通）为19去甲睾酮的衍生物n药物作用与danazol相似n与孕激素受体结合力强，为danazol的100倍n能与雄激素受体结合，与雌激素的结合较弱n副作用与达那唑相同，肝脏的损伤较轻，体重增加明显假绝经疗法2孕烯三酮（gestronone）（内美通）l孕烯三酮2.5mg每周2次68月l治疗1月症状缓解率60l4月症状缓解率75100l24月妊娠率64l复发率217假绝经疗法3促性腺激素释放激素激动剂GnRH-an使垂体降调节，抑制卵巢功能，形成假绝经状态闭经缩小病灶缓解痛经提高受孕率l停药后重建卵巢周期l达菲林（亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mgl雷诺德（戈舍瑞林）（goserelin）3.6mgl每28天皮下注射一次36月GnRH-a治疗期间雌激素阈值：

l用药3个月可出现类绝经症状lE21020Pg/ml异位病变退化，骨矿丢失最大lE2100300Pg/ml异位病变生长，骨密度正常lE23045Pg/ml异位病变退化，骨矿减少最小（E2治疗的窗口期）GnRH-a治疗及反加法n用药3个月n雌激素水平56cm迫切需要生育者n手术种类n保留生育功能手术n保留卵巢功能手术n根治性手术手术治疗手术注意事项n手术前后应用药物治疗n术前用药软化病灶，利于清除彻底n术后用药防止复发n需要生育者术后治疗n药物治疗36月后争取尽快妊娠nHCG或HMG促排卵治疗n经上述治疗不能妊娠者IVFET内异症治疗评价内异症的不孕症治疗l单纯药物治疗有效率50l手术治疗有效率70l药物加手术治疗有效率为82保留生育功能手术n尽量切除病灶，保留子宫双侧卵巢或尽量保留正常卵巢组织n腹腔镜手术n适于早期内异症n病灶清除，分离粘连；

激光、电灼n巧克力囊肿穿刺，抽出囊液，注入无水酒精nB超下巧克力囊肿穿刺n抽出囊液，注入无水酒精或硬化剂n剖腹手术n适用于粘连严重，巧克力囊肿巨大的患者保守性手术n腹膜表面表浅病灶激光刀或电凝内异症保守性手术内异症保守性手术n卵巢巧克力曩肿穿刺手术治疗效果n不孕时间越长手术后妊娠率越低不孕时间越长手术后妊娠率越低n不孕5年术后妊娠率48小时组织水肿保守治疗，准备II期手术子宫腺肌病子宫腺肌病adenomyosis定义l子宫内膜腺体间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病（adenomyosis）l内膜在子宫肌层中局限生长，形成结节或团块，称为子宫腺肌瘤（adenomyoma）子宫腺肌病l多发生于3050岁经产妇l50合并子宫肌瘤，15合并内异症l尸检子宫肌层有子宫内膜1047l仅70有临床症状。

病因n子宫肌壁中内膜病灶有与子宫内膜直接相通n分娩子宫壁的创伤和慢性炎症有关n高雌激素的刺激有关nPRL升高有关病理n子宫均匀增大3月妊娠大小n弥漫性生长，多累及后壁n少数局限性生长，切面团块与周围肌肉无明显界限n肌层