急性疼痛的诊断和治疗PPT资料.ppt

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为什么要治疗急性疼痛为什么要治疗疼痛为什么要治疗疼痛疼痛存在的意义正在进化中的人类疼痛治疗的意义疼痛的适当治疗过犹不及先天性无痛症：

遗传性感觉神经障碍，共分为5种类型，这种疾病的患者，其痛感的传导受到阻滞。

疼痛过度：

post-injurypainsyndrome、神经病理性疼痛、CRPS疼痛的历史疼痛的历史法.罗塞林雷伊孙畅译中信出版社2005.12随着疼痛的彻底被发现，宗教在世俗生活中逐渐隐退，医学乃至现代科学体系建立并完善，个人意志得到彰显，现代社会雏形显现。

随着人类社会不断向前发展，疼痛的宗教意义逐渐减退，医学意义不断加强。

考察疼痛的历史，我们得到的启示是：

疼痛被发现的历史就是医学（科学）和宗教（神学）不断分野、边界逐渐厘清的历史，也是现代医学体系和话语权逐渐建立的历史，在医生和病人这一权力关系演化过程中，也是病人的个人意志和权利逐渐得到彰显的历史。

消炎痛髋、消炎痛膝胸椎间盘突出致截瘫一例急性疼痛的反应急性疼痛急性疼痛是一种复杂而主观的反应，急性疼痛可导致广泛的生理功能改变，镇痛不佳可对患者的各系统、脏器功能造成严重的危害。

呼吸系统呼吸系统疼痛可导致显著的肺功能改变,包括肺活量、潮气量、功能残气量和用力第一秒钟肺活量减低、膈肌功能减退，引起分泌物贮留，低氧血症和高碳酸血症。

恐惧疼痛则更使患者不敢咳嗽和深呼吸。

心血管系统心血管系统疼痛引发交感神经兴奋过度,导致心动过速、心搏血量增加、心脏作功和氧消耗增加,而致心肌缺血和梗塞机会增多。

因恐惧疼痛而静卧,易发生静脉血淤积和血小板聚集，增加了发生深静脉栓塞的危险性。

胃肠道和泌尿系统胃肠道和泌尿系统内脏和躯体的伤害性冲动可能导致肠麻痹、恶心、呕吐,疼痛也可引起尿道和膀胱功能减低,继之排尿困难。

神经内分泌和代谢神经内分泌和代谢交感张力增强，儿茶酚胺和促分解代谢激素如皮质激素、ACTH、ADH、胰高糖素、醛固酮、肾素、血管紧张素、生长激素、cAMP等增加；

而促合成激素胰岛素和睾酮分泌减少，结果水钠潴留，血糖、乳酸、酮体和血游离脂肪酸增加，氧耗增加，动员机体代谢底物储备。

长时间伤害冲动传入可导致高分解状态和负氮平衡。

精神改变精神改变疼痛常导致恐惧、不安、易怒、不寐和悲观厌世。

急性疼痛的转化防止急性疼痛转化为慢性疼痛是急性疼痛治疗中的一项重重要任务要任务举例说明：

单纯的腕关节骨折，其疼痛一般持续一周，最多10天，若在急性损伤后没有及时有效治疗疼痛，使疼痛症状持续4周以上，则很可能发生反射性交感神经萎缩症，现在叫做复杂性区域疼痛综合征;

带状疱疹神经痛如不及时有效的予以治疗，则很可能发展成为带状疱疹后神经痛。

若延迟急性疼痛的症状治疗，将可能发生不可逆的慢性疼痛病理过程，导致病情的复杂化和难以治愈。

急性疼痛的诊断对急性疼痛患者进行危险性分析是医生的首要任务，其目的是迅速发现对患者生命构成威胁的疾病，然后采取相应的救治措施。

具备全科医生的基本素质。

急性疼痛的治疗1、脏器急性病变脏器急性病变所致的急性疼痛经门诊明确诊断后，不应仅给予对症止痛药便将其转至相应内外科室处理，比如心绞痛患者应紧急给予硝酸酯类药物改善心肌供氧，消化性溃疡患者应给予铝镁制剂中和胃酸，初步处理缓解病情和派专人护送转科，此两步应同时进行。

2、术后疼痛术后疼痛目前常用的治疗方式包括静脉、硬膜外、皮下或神经鞘PCA（patient-controlledanalgesia）及阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药、NMDA受体拮抗剂的使用。

3、分娩痛分娩痛目前常用的治疗方式包括患者自控静脉镇痛、硬膜外镇痛、蛛网膜下腔硬膜外腔联合镇痛技术。

4、检查操作痛检查操作痛内窥镜检查（胃肠镜、支气管镜、膀胱镜），介入诊断与治疗（股骨头穿刺减压、神经射频毁损等），妇科检查与治疗（宫腔镜、人工流产、助孕取卵等），组织活检，伤口护理等，每天都有大量患者遭遇此类疼痛。

疼痛科医生通过会诊向实施检查操作的医生提供帮助。

在采取疼痛治疗之前，必须要仔细考虑怎样执行，并可以考虑采用多种方式以确保治疗的安全性。

现在很多医院的疼痛科都有专人从事检查操作痛的会诊及治疗，他们在为检查操作提供安全保障的同时，使患者的痛苦和精神创伤减轻到最低程度。

5、有可能发展成为慢性疼痛性疾病的急性疼痛、有可能发展成为慢性疼痛性疾病的急性疼痛治疗方法在慢性疼痛性疾病的治疗中详细描述，包括全身用药、痛点注射、神经阻滞、微创手术、物理疗法、手法矫治与推拿疗法及康复理疗、放松运动、生物反馈疗法、医疗体育等，但对于急性疼痛患者，一般不使用创伤较大或某些用于慢性痛的治疗方法如脊髓电刺激、长期应用抗抑郁药物等第六章的引子传统的疼痛治疗忽略了病人的个体差异，不是根据药理学知识，而是根据用药习惯，即固定的治疗模式、固定的实施方法甚至固定的药物剂量来进行。

如术后疼痛，多年来一直沿用肌内注射度冷丁50mg的方法。

现已证实，不同病人或同一病人在不同时间和不同疼痛程度下，对止痛药的需求是不一样的，病人个体间对疼痛的反应及其对各种止痛药的敏感程度不同，使得不同病人对阿片药剂量需求存在着很大的个体差异，以致于对某一病人无效的剂量有可能使另一病人呼吸抑制，因此，盲目应用常规剂量的镇痛药物必然存在剂量不足或过量中毒的危险。

正因如此，能够解决个体差异、按需用药、满足不同镇痛要求的PCA应运而生。

第六章病人自控镇痛术PCA（patient-controlledanalgesia）近十年来在临床镇痛中广泛普及通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种急性疼痛治疗方式医生设定PCA药物种类、给药浓度、给药间隔时间病人根据自身疼痛感受按键给药PCA控制机制缓解疼痛优点：

有效减少不同病人个体之间药代动力学和药效学的波动以及防止药物过量，更符合病人的心理和生理需要，减少了医护人员的操作，提高了疼痛治疗质量。

包括静脉、硬膜外、皮下和神经鞘PCA硬膜外腔PCA（PCEA）：

经硬膜外腔导管行PCA治疗，适用于脊神经支配区域的疼痛。

PCEA用药除阿片类制剂外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、2受体激动剂、可乐定、NMDA受体拮抗剂氯胺酮、辅助用药氟哌啶等，是PCA治疗中应用较广、优越性较突出的一种途径。

静脉PCA（PCIA）：

经静脉行PCA治疗可适用于全身所有部位的术后痛。

经PCIA用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟哌啶等。

PCIA起效快，效果可靠。

皮下PCA（PCSA）：

经皮下行PCA治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，如创伤后或烧伤后疼痛病人，以及在家治疗的疼痛病人。

外周神经PCA（PCNA）：

经外周神经丛或神经干行PCA治疗主要适用于单侧上肢或下肢痛的病人。

适应征：

术后疼痛、分娩疼痛、烧伤和创伤疼痛、神经性疼痛、心绞痛、癌痛PCA的参数设置：

不同的PCA设备，其参数略不同，使用时应加以注意负荷剂量负荷剂量：

负荷剂量是指PCA开始时首次用药剂量。

给予负荷剂量旨在迅速达到止痛所需的血药浓度，缩短起效时间，使病人迅速达到无痛状态。

负荷剂量的设置，应根据病人的全身状况、引起疼痛的病变和疼痛程度、PCA途径、选用药物种类或浓度以及对试验量的反应来综合确定PCA的单次给药剂量的单次给药剂量锁定时间锁定时间单位时间最大限制量单位时间最大限制量持续注药或背景输注持续注药或背景输注举例说明PCEA药物药物（mg/100ml）

（1）吗啡）吗啡35

（2）芬太尼）芬太尼0.50.6（3）曲马多曲马多400600布比卡因布比卡因100125布比卡因布比卡因100125布比卡因布比卡因100125负荷量负荷量ml244535背景剂量背景剂量ml/h222PCAml0.520.520.52锁定时间锁定时间min101510151015副作用：

呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、活动受限并发症：

感染、神经血管的损伤人为的失误、仪器故障第十五章手术后疼痛手术后疼痛是指病人在手术后所经历的一段心理和机体上的不愉快经历，常伴随有因疾病本身和手术创伤所导致的复杂的生理反应。

随着对术后疼痛病理生理认识的提高，医生已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节。

术后疼痛对机体的影响心血管系统呼吸系统凝血系统胃肠道及泌尿系统神经内分泌系统免疫系统其他的影响术后镇痛的方法静脉、硬膜外PCA口服用药适用于手术后轻、中度急性疼痛的患者。

口服给药难以筛选给药剂量，且起效慢，而且需要患者胃肠道功能正常才能奏效。

非阿片类、阿片类镇痛药、镇静药肌内注射肌内注射与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用。

其缺点在于：

注射部位疼痛，患者对肌内注射的恐惧，血药浓度的波动影响镇痛效果。

肌内注射吗啡或哌替啶之后，患者血浆药物浓度的差别可达35倍，药物的峰作用时间从4108分钟不等。

这些因素可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生。

当肌内注射大剂量阿片类镇痛药（如吗啡）后，血药浓度波动可分别产生镇痛、镇静及镇痛不全等效应。

静脉注射神经阻滞间断分次硬膜外间隙注药骶管阻滞冷冻神经电刺激（经皮神经电刺激）吸入麻醉联合镇痛心理治疗术后远期疼痛发生在手术后数周、数月甚至数年的疼痛，其原因可能与创伤部位的缝合和止血方法等有关。

这种长时间的持续术后痛被认为是一种复杂的局部疼痛综合征，表现为灼痛、异常性疼痛和痛觉过敏。

由术后功能紊乱造成的疼痛性质变换不定，由于压迫或牵拉脊神经所致的疼痛多为电击样痛或相关的内脏痛。

切断四肢后的患者2090有幻肢感，480发生幻肢痛。

术后远期疼痛的发生机制末梢性机制末梢性机制在术后组织修复、瘢痕形成的同时，感觉、交感和运动神经等损伤的末端形成新芽。

神经损伤后的非特异性变性和再生形成神经瘤，脱髓鞘后的异常冲动、神经瘤的自发性冲动、机械性、热、寒冷的刺激等均可导致术后远期疼痛。

中枢性机制中枢性机制1中枢神经系统失控2交感神经异常学说：

交感神经系统与疼痛密切相关，疼痛常伴有血管舒缩运动失常、营养障碍，行交感神经节阻滞后，可使疼痛减轻，远期术后痛与交感神经系统活性异常有关。

术后远期疼痛的治疗1药物疗法药物疗法镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药以及抗癫痫药等。

2神经阻滞疗法神经阻滞疗法是最常用而有效的方法。

上肢幻肢痛行星状神经节阻滞、上胸部交感神经节阻滞、颈部或上胸部硬膜外阻滞；

下肢幻肢痛行腰部交感神经节阻滞或腰部硬膜外阻滞，均可取得较好的镇痛效果。

3经皮神经电刺激疗法经皮神经电刺激疗法4.脊髓电刺激疗法脊髓电刺激疗法5.心理治疗心理治疗应对患者本人及家属充分说明此种疼痛的发展规律，使他们理解本疼痛的特征与预后，以增强患者的信心并配合治疗。

第十六章第十六章分娩镇痛分娩镇痛多数孕妇对即将到来的分娩产生焦虑紧张的情绪。

80%的初产妇认为分娩时宫缩痛难以忍受，相当一部分产妇因担心剧烈产痛而致剖宫产率增加。

Fung：

硬膜外无痛分娩与未进行无痛分娩的产妇的剖腹产率，硬膜外组的部腹产比率是11.1%，而对照组为16.2%，差异性无统计学意义。

但对初产妇而言，无痛分娩组与对照组的剖腹产率分别是2.1%与11.6%，有统计学意义。

提示无痛分娩不增加剖腹产率，对初产妇可能降低剖腹产率。

我国大多数产妇是初产妇，他们对自然分娩有更多的恐惧和焦虑，这往往是她们要求剖宫产的原因。

无痛分娩使其解除了分娩必痛的观念，因而可能降低剖宫产率。

在美国，产妇