心血管病常见用药误区21优质PPT.ppt

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就诊查体：

血血压压150/90mmHg（药药前前），HR84bpm。

ECG示示非非特特异异性性的的ST-T改改变变：

多多导导T波波低低平平，并并且且多多次次ECG之之间间比比较较无无显显著性改变。

著性改变。

查查血血LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血血Glu6.4mmol/L。

血血ALT50Iu/L。

外院诊断：

冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。

外院初步治疗：

阿司匹林阿司匹林75mgqd，长效心痛定长效心痛定10mgbid,复方降压片复方降压片2片片bid,消心痛消心痛10mgtid，洛伐洛伐他汀他汀20mgqn，美托洛尔美托洛尔12.5mgbid。

另为，间断性点滴另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体活血化淤中草药液体”。

仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。

本院诊断：

11）冠心病）冠心病心绞痛（稳定性，有时合并不心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导典型胸痛），多导TT波低平不能作为心肌缺血的证据；

波低平不能作为心肌缺血的证据；

22）高血压；

高血压；

33）高血脂。

为尽快确诊及其指导进一步治疗，）高血脂。

为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：

行冠状动脉造影检查发现：

LCXLCX中远端中远端70%70%左右狭窄，未放左右狭窄，未放支架；

支架；

RCARCA近段有粥样硬化斑块。

近段有粥样硬化斑块。

本院调整治疗：

（11）阿司匹林）阿司匹林100mgqd，美托洛尔美托洛尔25mgtid，血脂康血脂康0.6bid,消心痛消心痛15mgtid，替米沙坦替米沙坦80mgqd,氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mgqd,复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒tid,芬那露芬那露0.4qn。

（22）健康教育，定期复查：

随时测血压、心电图；

每健康教育，定期复查：

每2-32-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；

每年测平板运动试月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；

每年测平板运动试验；

必要时测心超、验；

必要时测心超、Holter等。

等。

（33）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。

重。

经经11个月后：

个月后：

几分钟的胸痛症状消退几分钟的胸痛症状消退,持续几小时的持续几小时的不典型胸痛减少；

不典型胸痛减少；

血压血压130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血血Glu5.4mmol/L。

血血ALT46Iu/L。

ECG无变化，门诊定期随访。

无变化，门诊定期随访。

病例分析与点评：

（11）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。

虽在服药状态下平板运动试验阴不典型胸痛。

虽在服药状态下平板运动试验阴性（性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。

所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原心病。

所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。

另外，平板运动试验的诊断因或神经性所致。

另外，平板运动试验的诊断准确性约准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。

），女性假阳性较多。

（22）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。

阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。

（33）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。

加用降压药的最佳配角小剂一定的二级预防作用。

加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。

量氢氯噻嗪，使血压理想达标。

（44）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，LDL-C和和TG混混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。

之。

（55）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该情况下，血压应该120-130/70-80mmHg;

心率心率50-60次次/分左右。

但应随时据每个病人个性化分左右。

但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。

及其变化来合理调药。

（66）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本标本皆治皆治”。

（77）对于合并症状较重的功能性心血管症的）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。

但不必静脉输注一些无循证医学证据有必要。

但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。

（88）值得再次提及，有些医院，过多的滥用）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。

血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。

迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。

查或临床试验的可靠证据证实。

（99）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。

并且应清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。

并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。

的和谐之间等方面相互结合。

（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。

确保科学诊断、合理用药。

举例举例22：

选用药物证据不肯定，：

选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：

会隐藏无谓风险：

用药的针对性不强用药的针对性不强病例摘要：

患者男性，患者男性，5555岁岁陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死22年，胸痛年，胸痛11月。

每次快走时出现，胸骨后痛，月。

每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后55分钟后可缓解。

有时走路分钟后可缓解。

有时走路快时气短。

高血压病史快时气短。

高血压病史1515年，最高年，最高180/110mmHg,否认糖尿病等病史。

吸烟否认糖尿病等病史。

吸烟2020年，每日年，每日3030支。

支。

体检：

BP180/116mmHg、HR88次次/分。

心电图分。

心电图OMI（前壁）；

心超：

前壁）；

LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd55mm,LVEF45%；

X胸片：

两肺纹理偏重，胸片：

两肺纹理偏重，C/T0.60；

BMI26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；

血脂：

血血脂：

血LDL-C130mg/dL（3.4mmol/L）,TG150mg/dL（1.7mmol/L）,HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）。

诊断诊断：

冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；

高血压（不稳定性）；

高血压33级，极高危患者；

血脂级，极高危患者；

血脂异常。

心功能不全（异常。

心功能不全（1-21-2级）。

级）。

正在使用的治疗正在使用的治疗：

阿司匹林阿司匹林100mg100mgQdQd，心痛定心痛定10mg10mgtidtid,复方降复方降压片压片2#2#，bid,bid,氨酰心安氨酰心安12.512.5mgmgQdQd，地高辛地高辛0.25mg0.25mgqdqd,速尿速尿20mg20mgqdqd,氯化钾氯化钾1.01.0tidtid。

以以及曲美他嗪，辅酶及曲美他嗪，辅酶Q10Q10，维生素维生素E,XXE,XX降脂丸，降脂丸，XXXX脑心通，等等，并间断性服脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤汤药”。

本院本院调整调整治疗：

治疗：

阿司匹林阿司匹林150mgqd，氯吡格雷氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔美托洛尔25mgtid,依依贝贝沙沙坦坦复复方方片片（80mg+氢氢氯氯噻噻嗪嗪12.5mg）1片片qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mgbid，消心痛消心痛15mgqid,卡托普利卡托普利12.5mgbid。

低分子肝素（克赛）低分子肝素（克赛）60mgq12h皮下注射。

皮下注射。

入院后，血压、心率很快达标。

PET显显像像示示：

OMI前前壁壁存存活活心心肌肌较较少少（5%5%）。

）。

冠冠状状动动脉脉造造影影检检查查发发现现:

左左前前降降支支（LAD）中中段段80%左左右右的的狭狭窄窄，未未放放置置支支架架;

RCA70%狭狭窄窄,放放置置支支架架11枚枚；

继继续进行上述续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。

二级预防药物治疗。

1212周后病情仍较平稳，周后病情仍较平稳，复复查查静静态态+运运动动核核素素心心肌肌显显像像，OMIOMI前前壁壁呈呈坏坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。

死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。

BP110/70mmHg、HR68次次/分分。

血血脂脂：

血血LDL-C80mg/dL（2.05mmol/L）,TG150mg/dL（1.