心脑血管疾病的规范化治疗PPT推荐.ppt

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非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA推荐抗推荐抗血小板治疗。

血小板治疗。

阿司匹林阿司匹林75150mg/d，餐后服用，餐后服用氯吡格雷氯吡格雷75mg/d，PO小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为为25mg和和200mg，2次次/d）药物治疗药物治疗第一节第一节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作l抗凝药物：

抗凝药物：

心源性栓塞性心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。

可采用抗凝治疗。

主要主要低分子肝素。

频繁发作的低分子肝素。

频繁发作的TIATIA或椎或椎-基底动基底动脉系统脉系统TIATIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；

效的病例可考虑抗凝治疗；

第一节第一节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作治治疗疗l扩容治疗：

扩容治疗：

l溶栓治疗：

溶栓治疗：

对于新近发生的符合传统对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。

在临床症状再次目前不作为溶栓治疗的禁忌证。

在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗应按照卒中指南积极进行溶栓治疗第一节第一节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作治治疗疗l其他其他高纤维蛋白原血症的高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤患者，可选用降纤酶治疗酶治疗老年老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗第一节第一节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作治治疗疗3.TIA的外科治疗的外科治疗第一节第一节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作治治疗疗血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗疗CerebralInfarct第二节第二节脑梗死脑梗死1）血压：

血压：

缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外）除非收缩压除非收缩压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg即使有降压治疗指征，也需慎重降压即使有降压治疗指征，也需慎重降压一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗首选容易静点和对脑血管影响小的药物首选容易静点和对脑血管影响小的药物如拉贝洛尔如拉贝洛尔避免舌下含服钙离子拮抗剂避免舌下含服钙离子拮抗剂如硝苯吡啶如硝苯吡啶如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药药一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗2）通气支持和吸氧通气支持和吸氧轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气气道受累者，需要气道支持和辅助通气一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗3）血糖血糖脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激性反应病的表现或应激性反应常规检查血糖，当患者血糖超过常规检查血糖，当患者血糖超过10mmol/L时时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L开始使用胰岛素时应开始使用胰岛素时应12小时监测血糖一次小时监测血糖一次如发生低血糖，可用如发生低血糖，可用1020的葡萄糖口服或的葡萄糖口服或注射纠正注射纠正一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗4）脑水肿脑水肿多见于大面积梗死，脑水肿通常在卒中后多见于大面积梗死，脑水肿通常在卒中后35天达高峰天达高峰治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防继发于脑疝的脑损伤防继发于脑疝的脑损伤应用应用20甘露醇甘露醇125250ml/次静点，次静点，1次次/68小时小时一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗对心、肾功能不全患者可改用呋塞米对心、肾功能不全患者可改用呋塞米202040mg40mg静静脉注射，脉注射，11次次/6/688小时小时可用甘油果糖可用甘油果糖250250500ml/500ml/次静点，次静点，1122次次/日日还可用七叶皂甙钠、白蛋白辅助脱水还可用七叶皂甙钠、白蛋白辅助脱水一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗5）感染感染脑卒中患者脑卒中患者（尤其存在意识障碍者尤其存在意识障碍者）急性期容易急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因的重要原因患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持括呼吸支持（如氧疗如氧疗）和抗生素治疗和抗生素治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素敏试验应用敏感抗生素一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗6）上消化道出血上消化道出血高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮受体拮抗剂抗剂）对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药局部应用止血药出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血血或红细胞成分输血一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗7）7）发热发热主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水或吸收热、脱水体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率从而增加卒中患者死亡率及致残率对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠时予以人工亚冬眠一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗8）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVT）高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓的危险性，同时的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞增加了发生肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的风险的风险建议鼓励患者尽早活动、下肢抬高、避免下肢建议鼓励患者尽早活动、下肢抬高、避免下肢静脉输液静脉输液（尤其是瘫痪侧尤其是瘫痪侧）一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗对有发生对有发生DVT和和PE风险的患者可预防性药物治风险的患者可预防性药物治疗疗首选低分子肝素首选低分子肝素4000IU皮下注射，皮下注射，12次日次日对发生近端对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗溶栓治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗9）水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱，包括包括低钾血症、低钠血症和高钠血症低钾血症、低钠血症和高钠血症应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并加以应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并加以及时纠正，纠正低钠和高钠血症均不能过快，及时纠正，纠正低钠和高钠血症均不能过快，防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗10）心脏损伤心脏损伤脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭紊乱及心力衰竭脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗脏损伤，并及时治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗措施：

措施：

减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤功能衰竭等心脏损伤一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗11）癫痫癫痫不使用预防性抗癫痫治疗不使用预防性抗癫痫治疗若出现癫痫发作或癫痫持续状态，可按相应原若出现癫痫发作或癫痫持续状态，可按相应原则处理则处理脑卒中脑卒中2周后发生的癫痫复发可能性较大，需周后发生的癫痫复发可能性较大，需按癫痫的常规治疗方法长期药物治疗按癫痫的常规治疗方法长期药物治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗

（2）特殊治疗和管理）特殊治疗和管理超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗血管内治疗血管内治疗细胞保护治疗细胞保护治疗外科治疗外科治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗1）静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法常用溶栓药物包括常用溶栓药物包括尿激酶尿激酶（urokinase，UK）：

100150万万IU加加人人0.9生理盐水生理盐水l00200m1，持续静点，持续静点30分钟分钟rtPA：

一次用量：

一次用量0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg，先予，先予10的剂量静脉推注，其余的剂量静脉推注，其余剂量在约剂量在约60分钟内持续静脉滴注分钟内持续静脉滴注一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗3）3）抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性脑梗死患者应尽早不溶栓的急性脑梗死患者应尽早（48h（48h之内之内）服服用阿司匹林用阿司匹林150150325mg/d325mg/d一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗不推荐溶栓后不推荐溶栓后24小时内应用阿司匹林小时内应用阿司匹林（可能增加可能增加出血风险出血风险）对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代代不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中缺血性卒中一、脑血栓形成一、脑血栓形成治治疗疗4）抗凝治疗抗凝治疗药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林药物主要包括肝素、