处方审核实践与分析PPT文档格式.ppt

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对处方的正确性和适宜行性负责工作记录定期汇总收集和记录与用药相关的正、负面的各种信息，定期分析整理在医院信息系统（HIS）公布，吸取有益的经验和教训审核处方或用药医嘱操作规程负责医嘱审核的药师应逐一审核患者静脉输液医嘱，确认其正确性、合理性和完整性。

包括：

1.医嘱内容应当符合处方管理办法、病例书写基本规范的有关规定，信息完整2.临床诊断与所选用药品的相符性；

3.确定遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的合理性与适宜性，防止重复给药；

4.确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性；

5.确认药物与溶媒的适宜性；

6.确认静脉用药与包装的适宜性；

7.确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息；

8.需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容；

用药审核依据药品说明书法律意义参考国家药典临床用药须知新编药物学信息系统美康软件相关的文献资料常用药物配伍表关于药品说明书有些厂家的说明书极不规范，缺乏或无相关配伍的注意事项、配伍禁忌、溶媒的选择等内容说明书表述不够严谨有的说明书甚至连用法用量都无详细介绍美康公司合理用药监测系统（PrescriptionautomaticscreeningSystemPASS）PASS确实是药师审方的好帮手PASS不可代替药师审方相反还会对药师审方提出更高的要求*对于不适当用药，药师应与医师沟通，核实任何疑点或未确定的内容，并提出调整建议。

*对用药错误或者不能保证成品输液质量的医嘱应当拒绝调配。

药品选择抗生素用药的选择符合抗菌药物临床应用指导原则及相关管理规定品种选择（疗效、不良反应）根据病原种类及细菌敏感试验药物PK/PD特征经验治疗：

危重患者未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案围手术期抗菌药物的选择用药目的而定预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全,使用方便及价格相对较低的品种选择用药对症治疗同时注意药物的不良反应，和特殊人群的用药安全比如：

孕妇儿童老年人及其他肝肾功能异常用法、用量的合理性与适宜性参照说明书抗菌药物（药物PK特征药物PD特征）治疗一般感染：

按各种抗生素药物一般治疗剂量范围治疗严重感染：

宜用较大剂量（治疗量范围高限）治疗下尿路感染：

多数药物尿药浓度高于血药浓度，可用较小剂量（治疗量范围底限）预防手术部位感染：

一般治疗剂量即可处方实例患者男，23岁，颅内感染；

0.9氯化钠注射液100毫升+注射用替考拉宁0.8g，每日一次，静脉滴注。

适用于治疗对青霉素、头孢菌素或其他抗生素类药耐药的葡萄球菌感染，替考拉宁对革兰阳性菌抗菌活性强，临床通常使用量为中度感染（皮肤和软组织感染、泌尿系统感染、呼吸道感染）。

维持量每次200mg，每天1次；

较严重感染（骨和关节感染、败血症、心内膜炎）负荷量为开始3次剂量每次400mg，每12小时给药1次；

维持量为每次400mg，每天1次。

处方中患者是颅内感染病人，注射用替考拉宁每日一次，每次0.8g，超说明书用量使用。

医嘱修改为注射替考拉宁每日二次，每次0.4克：

患者女，87岁，双肺肺炎合并慢阻肺；

0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢米诺钠1g，用药时间上午8点，静脉滴注；

0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢米诺钠2g，下午18点静脉滴注。

处方实例中患者为老年人，用药时要注意老年人的药物代谢动力学的特点，随年龄增加血流量减少，影响药物到达组织器官的浓度，肝脏的血流量减少，功能性肝细胞减少，以至于肝药酶（P450）活性下降，对药物的代谢有影响；

老年人肾脏组织肾小球率过滤和肾小管分泌功能等的变化。

处方中老年患者使用的注射用头孢米诺虽然减量，上午8点给药剂量1克，下午18点剂量2克，用药剂量不均衡，用药时间也不平均，无疑使药物血液浓度波动很大，过高时可发生不良反应，可导致细菌产生耐药性。

合理调整给药间隔时间和给药剂量。

给药频次参照说明书（药物PK/PD特征）以保证药物在体内能最大限度的发挥治疗作用，减少不良反应抗菌药物为例时间依赖型内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类）、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药浓度依赖型喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素、四环素等可一日一次给药（重症感染例外）处方实例患者男，40岁，脑膜脑炎；

0.9氯化钠注射液100毫升注射用头孢曲松钠2g，每8小时一次，静脉滴注。

头孢曲松钠的消除半衰期长，约为7-8小时，血浆蛋白结合率为80-95%。

头孢曲松钠主要自尿和胆汁排泄，静脉给药后48小时内约可排出给药量的40%。

根据药动学的特点头孢曲松钠半衰期长，注射用头孢曲松钠应每日一次而随意增至每日三次，势必导致不良反应的发生，增加用药危害。

静脉药物配伍药物的相容性与稳定性药物品种增多，药物之间的配伍变化复杂物理不相容沉淀、变色现象化学不相容水解、氧化、络合等治疗效果不相容药理学上不期望的协同或拮抗作用细胞毒性药物溶媒选择及稳定性抗肿瘤药物分类：

一、抑制核酸（DNA和RNA）生物合成的药物：

如氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羟基脲、甲氨蝶呤、6-巯嘌呤等。

二、直接破坏DNA结构与功能的药物：

如烷化剂、铂类制剂和抗肿瘤抗生素等；

三、干扰转录过程阻止RNA合成的药物：

如放线菌素D、柔红霉素、阿霉素等；

四、影响蛋白质合成与功能的药物：

如长春碱类、紫杉醇；

五、影响激素平衡的药物：

如雌激素、雄激素、抗雌激素、肾上腺皮质激素等；

六、抗肿瘤辅助治疗药物：

如昂丹司琼、亚叶酸钙等。

静脉用药与包装的适宜性紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶不能用PVC容器（增塑剂的溶出）输液袋用材料主要是以邻苯二甲酸-2-乙基己酯（DEHP）增塑的PVC聚丙烯（PP）作为热塑塑料聚合物中药注射剂严格按说明书的用法用量使用大多数中药注射剂含复合成分，所含多种大分子物质，遇电解质易析出，不易与其他药物配伍，且单独使用谨慎联合用药，如果确需联合其他药物使用，应考虑用药间隔时间，以及药物相互作用等问题选用中药注射液严格掌握适应症，严格超功能主治用药严格按照标注的用法用量和疗程严禁混合配伍，应单独使用谨慎联合用药，用药前询问过敏史，过敏体质慎用特殊病人如：

老人、儿童、肝肾功能异常超说明书用药管理超说明书用药管理处方管理办法处方管理办法规定：

超适应症用药应规定：

超适应症用药应经过审批并告知患者经过审批并告知患者处方管理办法处方管理办法第六条：

药品用法用第六条：

药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名当注明原因并再次签名对于药品超说明书使用可执行吉林大学第一医院超说明书用药依据资料备案制度深化审方药师工作通过PIVAS审方药师工作，药师直接关注参与患者用药，在实践工作中有效地利用相关资料、PK/PD理论，围绕合理用药，开展有关医师用药习惯及不适宜处方调查、抗生素应用分析评价、药物相互作用、用药安全性、药物经济学评价等科研工作指导临床合理用药，提高药物治疗水平，更好地为患者服务ThankYou