基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨PPT文档格式.ppt

基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨PPT文档格式.ppt

《基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨PPT文档格式.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨PPT文档格式.ppt（53页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈呈患患侧的剧烈胸痛。

侧的剧烈胸痛。

胸痛的部位1、肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛、肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛2、肌痛则常呈酸痛、肌痛则常呈酸痛4、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感3、骨痛呈酸痛或锥痛、骨痛呈酸痛或锥痛6、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛7、原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛、原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛5、心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛、心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感并常伴有压迫感或窒息感胸胸痛痛的的性性质质影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；

心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；

食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

咳嗽咳嗽气管、支气管、胸膜疾病气管、支气管、胸膜疾病咯血咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌肺结核、肺栓塞、原发性肺癌吞咽困难吞咽困难食管、纵隔疾病食管、纵隔疾病呼吸困难呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征过度换气综合征胸痛的伴随症状起病急剧起病急剧胸腔脏器破裂，如主动脉夹胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿层、气胸、纵隔气肿特定体位缓解特定体位缓解心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；

二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂平平卧卧位位；

食食管管裂裂孔孔疝疝立位立位血流动力学异常血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）巨大肺栓塞、主动脉夹层）高血压高血压/冠心病冠心病心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死深吸气或打喷深吸气或打喷嚏加重嚏加重胸椎病变胸椎病变胸痛的伴随症状即往史有无类是胸痛发作史有无类是胸痛发作史其他系统病史其他系统病史胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。

心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。

不能一个手指指出具体部位。

腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深食道炎和进食、体位有关急诊常见急诊常见的高危胸痛的高危胸痛高危非心源高危非心源性疼痛：

性疼痛：

主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸高危心源性疼高危心源性疼痛：

痛：

急性冠脉综合急性冠脉综合征（征（UAP、AMI）急诊常见高危胸痛特点。

常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解心电图和酶学检查有心电图和酶学检查有相应的特异性演变相应的特异性演变（20:

30）（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）II、III、avFST段段上抬上抬0.10.2mv急性心肌梗死的诊断标准至少检测到至少检测到11次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和升高（和/或下降）超过正常范围上限的第或下降）超过正常范围上限的第9999百分位数，百分位数，并至少伴有以下并至少伴有以下11条缺血表现：

条缺血表现：

11心肌缺血症状心肌缺血症状22心电图新发的缺血表现（新发的心电图新发的缺血表现（新发的ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB）33心电图出现病理性心电图出现病理性QQ波波44影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常局部室壁活动异常急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：

血常规、检查：

血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+急诊急诊PTCAPTCA急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：

心律失常、心衰、心源性对症治疗：

心律失常、心衰、心源性休克休克。

本病多见于本病多见于40岁以上的男性，岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史多有高血压和动脉粥样硬化病史主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。

止痛药常无效。

较急性心梗的高峰早。

虽有休克征象，但血压仍较高，虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在即使血压一度下降但在2448小时内又复上升很高小时内又复上升很高主动脉夹层型：

起源于升主动脉并累及腹主动脉型：

局限于升主动脉型：

局限于升主动脉型：

起源于胸部降主动脉型：

起源于胸部降主动脉A型：

未累及腹主动脉型：

未累及腹主动脉B型：

累及腹主动脉型：

累及腹主动脉伴有其他伴有其他系统的表现系统的表现脏器脏器供血不足供血不足夹层形成夹层形成的压迫症状的压迫症状血肿向血肿向外膜破裂穿孔外膜破裂穿孔主动脉夹层血肿伴随症状头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明主动脉夹层血肿伴随症状颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血诊断诊断XX线见上线见上纵隔或纵隔或主动脉主动脉影增宽影增宽主动脉主动脉造影造影诊断的诊断的准确率准确率UCGCTCT、核磁（、核磁（MRI）MRI）主动脉瘤主动脉瘤（巨大），（巨大），气管右移气管右移主动脉夹层的处理镇静、镇痛：

镇静、镇痛：

吗啡吗啡控制血压：

控制血压：

硝普钠硝普钠控制心率：

控制心率：

受体阻滞剂受体阻滞剂介入与外科治疗：

介入与外科治疗：

主动脉近端（主动脉近端（DebakeyDebakey型和型和型）：

型）：

手术手术DebakeyDebakey型：

型：

介入介入肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；

由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

常有诱因：

心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。

疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向紫绀。

疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶咯血，白细胞增高与转氨酶GOTGOT升高。

检查病变升高。

检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音肺总动脉的一支堵塞，可胸肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死痛、昏厥、休克而猝死诊断DD二聚体初步筛选二聚体初步筛选ECGSECGS，QQ，TT少见，少见，V1-V1-ST-TST-T改变改变血气分析血气分析XX线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。

状影。

选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。

定诊断。

肺栓塞肺栓塞心电图：

心电图：

急性肺动脉高压和右心负荷过急性肺动脉高压和右心负荷过重重SSQQTT肺栓塞的处理肺栓塞的处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰对因处理对因处理以抗凝为主：

静脉肝素（以抗凝为主：

静脉肝素（APTT1.5-2.5APTT1.5-2.5）口服抗凝（口服抗凝（INR2.0INR2.03.03.0）溶栓治疗、溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网自发性气胸胸痛的特点是：

胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。

胸部x线检查可确诊。

急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用件，降低医疗费用早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛急诊医生的困惑ACS和和NSTMI依靠酶学检测依靠酶学检测最快要在最快要在2小时后才可能升高小时后才可能升高动态观察动态观察EKG有可能仍无变化有可能仍无变化或数小时后才出现或数小时后才出现ST段抬高段抬高胸痛早期胸痛早期EKG和和/心肌酶谱正常心肌酶谱正常接诊医师如何排除夹层接诊医师如何排除夹层困惑困惑胸痛早期胸痛早期干预的实干预的实际可操作际可操作性？

性？

?

新筛查方案为急诊胸痛处理新筛查方案为急诊胸痛处理“提速提速”亚太地区亚太地区9个国家参与进行的个国家参与进行的ASPECT研究提出一种新的筛查方法（加速诊断研究提出一种新的筛查方法（加速诊断方案，方案，ADP），可在急性胸痛患者入院），可在急性胸痛患者入院后后2h识别短期主要不良心脏事件识别短期主要不良心脏事件（MACE）低危的患者，从而在整体上）低危的患者，从而在整体上缩短胸痛患者的观察和留院时间