医疗卫生等级评审PPT课件下载推荐.ppt
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相关专业的建设指南和规范；
相关专业的诊疗指南和规范；
质量持续改进的理念；
保障患者权益的理念；
三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的内涵的内涵重点突出重点突出医药卫生体制改革的目标与任务；
坚持医药卫生体制改革的目标与任务；
坚持公立医院的公益性；
依法执业；
规范执公立医院的公益性；
规范执业；
内涵建设；
基础质量；
患者安全；
业；
应急管理；
服务质量；
科学管理；
有备应急管理；
有备无患；
以人为本、以病人为中心的理念；
无患；
持续改进；
三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的内涵的内涵特别注重特别注重:
一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理多部门的协作机制：
质量的管理、医疗纠纷的处多部门的协作机制：
质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查理、危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的监管与督导职能部门对质量与安全的监管与督导医院各基层单位的贯彻执行医院各基层单位的贯彻执行-执行力执行力管理的管理的整体效应、沟通效果整体效应、沟通效果满意度：
社会、患者、职工满意度：
社会、患者、职工医院信息的资源共享医院信息的资源共享二、等级评审中质量与安全管理二、等级评审中质量与安全管理做法与成效做法与成效等级评审体会等级评审体会领导决策:
充分论证、准确定位（医院评审方针：
医院评审方针：
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵）全体员工：
统一思想、步调一致、提高认识、全院参与掌握标准：
学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：
目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明整体把握：
全院一盘棋（党政工团齐抓共管）做好阶段性的总结，多部门的协调机制（围绕等级围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
以病人为中心。
学习、分工阶段学习、分工阶段自查梳理整改阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段迎评前准备阶段现场评审阶段现场评审阶段迎评工作的流程迎评工作的流程等级办：
根据医院的总体安排制定全院迎评方案等级办：
根据医院的总体安排制定全院迎评方案方案要全面、操作性强。
方案要全面、操作性强。
分阶段进行：
学习准备：
学习标准学习准备：
学习标准吃透标准吃透标准把握标准把握标准掌掌握标准握标准。
学习到每个人、自学与集体学习相结合，学习到每个人、自学与集体学习相结合，强化记忆，反复培训与科室结合。
强化记忆，反复培训与科室结合。
全院人员：
分工：
细致、准确、有效、时间保障。
全员动员：
目标明确、责任明确、工作明确。
全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。
第一阶段：
学习分工阶段第一阶段：
学习分工阶段主要措施：
主要措施：
统一思想，凝心聚力统一思想，凝心聚力医院：
医院：
1、召开动员会：
签订责任状、召开动员会：
签订责任状中层干部、科主中层干部、科主任、护士长任、护士长2、精读精读等级评审标准等级评审标准3、分解分解任务任务科主任、护士长科主任、护士长1、召开病区全体人员会议、召开病区全体人员会议动员动员2、带领、带领精读精读标准标准第二阶段：
第二阶段：
自查梳理整改建立阶段自查梳理整改建立阶段主要措施主要措施自查梳理：
对照标准找出缺项与缺陷自查梳理：
对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：
按照标准要求，整改符合要求整改与完善：
按照标准要求，整改符合要求建立与完善：
相关制度建立与完善：
相关制度、职责、规范与标准、职责、规范与标准、预案、流程、预案、流程。
第三阶段：
建立模板学习阶段建立模板学习阶段主要措施：
1、学习、培训、学习、培训：
内容为应知应会：
内容为应知应会2、知晓：
全员考试、知晓：
全员考试3、落实：
按照标准要求真抓实干、落实：
按照标准要求真抓实干4、监管：
督导、监管：
督导反馈反馈整改整改评价评价持续改进持续改进5、建立模板病房：
统一文件类型树立模板病区名、建立模板病房：
统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用符其实，注意标杆作用第四阶段：
模拟检查整改阶段第四阶段：
模拟检查整改阶段模拟检查：
模拟检查：
院内自身模拟检查：
自评院内自身模拟检查：
自评完善完善邀请院外专家督导：
接第三双眼睛，对查邀请院外专家督导：
接第三双眼睛，对查出的问题立即整改出的问题立即整改努力提升各条款等级：
努力提升各条款等级：
CBA第五阶段：
迎评前准备阶段第五阶段：
迎评前准备阶段主要措施：
准备相关申请书：
自查、完善各条款等级（准备相关申请书：
自查、完善各条款等级（CC、BB、AA）支持材料）支持材料迎评技巧培训：
迎评技巧培训：
人员：
部门负责人、医护人员、患者及家属；
内容：
态度、回答问题、患者及家属教育、接待态度、回答问题、患者及家属教育、接待第六阶段：
现场评审阶段第六阶段：
现场评审阶段评审团分四组评审团分四组综合管理组：
综合管理组：
5人人医疗组：
包括医技医疗组：
包括医技7人人护理感染组：
护理感染组：
6人人信息组：
信息组：
3人人检查方法检查方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访追踪检查追踪检查追踪到每一个患者追踪到每一个患者追踪到每一个医疗护理环节：
追踪到每一个医疗护理环节：
值班、治疗、分管患者值班、治疗、分管患者追踪每一位患者到整个流程：
追踪每一位患者到整个流程：
手术患者交接手术患者交接追踪每一项工作到整个流程：
追踪每一项工作到整个流程：
抢救车抢救车补充用药的时间补充用药的时间随处询问患者及陪人：
随处询问患者及陪人：
病房、走廊、大厅或医院内病房、走廊、大厅或医院内文档审查文档审查文档材料：
真实性、实用性、连贯文档材料：
真实性、实用性、连贯性、法律性性、法律性访访谈谈指定访谈领导：
院长及分管院长指定访谈领导：
院长及分管院长随机抽取病区：
工作量大的病区随机抽取病区：
工作量大的病区随机抽取患者：
抽查病区的患者随机抽取患者：
抽查病区的患者随机选择科主任：
早交班科室随机选择科主任：
早交班科室11名名随机选择医生：
早交班科室正在病区走廊行走的随机选择医生：
早交班科室正在病区走廊行走的医师医师33名名随机选择护士：
责任护士、值班护士、实习护随机选择护士：
责任护士、值班护士、实习护士、机动护士等士、机动护士等2626名名新的关注点新的关注点医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制标准分布标准分布名称节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716527927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审结果评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%二、等级评审中质量与安全管理二、等级评审中质量与安全管理做法与成效做法与成效定位准确定位准确职责分明职责分明认真履职认真履职抓住时机抓住时机稳健推进稳健推进理念置入理念置入信息准确信息准确路路径清晰径清晰步调一致步调一致紧扣等级评审的主题质量与安全管理紧扣等级评审的主题质量与安全管理持续改进持续改进成效管理成效管理对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法量与安全管理的方案、制度及管理办法建立健全质量管理组织建立健全质量管理组织医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各各科科室室和和护护理理单单元元质质量量与与安安全全管管理理小小组组质量管理办公室质量管理体系质量管理体系质量管理体系质量管理体系出台质量与安全管理的文件出台质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件综合质量管理综合质量管理山东大学第二医院综合质量目标管理山东大学第二医院综合质量目标管理考核方案考核方案山大二院院字山大二院院字200812号号、山大、山大二院院字二院院字201153号号取得的成效：
质量管理形成了常规化、规范取得的成效：
质量管理形成了常规化、规范化、有效化化、有效化质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件科室质控小组管理科室质控小组管理山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法理办法山大二院院字山大二院院字201161号号建立模板建立模板、集中和现场培训、加强指导和监管、集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。
并纳入质量考核。
取得的成效：
增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。
全管理的作用。
建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。
畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。
例肿瘤科及呼吸活动记录：
质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件院内质检员院内质检员山东大学第二医院医疗质量检查员制度山东大学第二医院医疗质量检查员制度山大二院院字山大二院院字201165号号目前目前4名，名，效果好：
效果好：
培养了他们的意识和能力培养了他们的意识和能力了解临床一线，使质量管理紧贴临床了解临床一线，使质量管理紧贴临床强化了和临床的沟通强化了和临床的沟通弱化了纯行政缺陷弱化了纯行政缺陷建立质量与安全管理指标体系建立质量与安全管理指标体系实现质量的目标管理实现质量的目标管理山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（9898项）项）序序号号质量与安全管理指标质量与安全管理指标目标目标执行部门执行部门监管部门监管部门1
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