休克重症医院专科培训教材文档.docx

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休克（重症医院专科培训教材）

休克的分型、病因和发病机制

分类方法很多，WEI　MH等1975年提出了休克的新分类方法：

1、低血容量休克（创伤、烧伤、出血、失液等）2、分布性休克（感染、神经源性、过敏性等）3、心源性休克（心梗、心律失学失常、心肌炎、心衰等）4、梗阻性休克（腔静脉梗阻，心包填塞、肺栓塞、气胸、心脏外梗阻、主动脉狭层动脉等）

休克的监护测与评估

1、传统临床指标：

体温，血压、脉搏、CVP，PAWP，尿量，末梢循环状态

2、血乳酸：

48小时以上＞4ｍｍｏｌ/L，危重，（要求24小时内恢复正常＜2ｍｍｏ/ｌ较好）、血乳酸清除率更更好。

3、混合静脉血氧饱和度＞65%

4、酸碱失衡：

5、胃粘膜内PH和胃粘膜内CO2分压　ｐｇｃｏ2＜6.5ｋｐａｑ（缺血严重）

6、正交偏振光谱成像技术：

直接观察微循环表现。

治疗：

临床输血指征　HGB　＜7　ｇ/L。

输液通道建立

病情评估

CRAMS评分，呼吸、循环、胸腹压痛、运动、言语

救治疗计划：

VIPC计划，V呼吸、给氧Vｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，I补液、输血扩充血容量ｉｎｆｕｓｉｏｎ。

ｐ监测心功能PULSATION。

C紧急控制出血ｃｏｎｔｒｏｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ

顺序及内容

1、头部部

2、颌面部

3、颈部

4、胸部

5、腹部

6、背部、会阴、直肠

7、四肢

8、神经系统

9、影　像学、实验室、特殊检查

10、检查所有的管路（插管、引流管等）

创伤治疗　进展

创伤复苏策略的变化：

研究表明，约20%创伤所致的死亡是可以挽回的，需其主要与大量失血及不恰当的液体复苏有关。

过支10年中，创伤后复苏策略发生了极大的改变，逐渐形成了损伤控制性复苏（DCR）的概念，动脉内球囊导管血管阻断术、抗休克裤、经导脉动脉栓塞术、主动脉支架术、骨折外固定术等治疗方法均属于损伤的控制性手术。

包括：

可容许性低血压、更积极的输血及纠正凝血障碍、改善组织的灌注及损伤控制性手术。

传统复苏策略对复苏目标血压值要求较高，需要大量的晶体液体的输入，由此可能导致血液成份的过度稀释、低体温、血液携氧能力下降等继发性病理变化。

可容许性低血压策略适当降低了复苏时对平均动脉压的要求，从而减少了扩容量，可以明显减少血液稀释、低体温的发生，更有利于出血部位的血栓形成。

创伤急救教育培训：

国际创伤生命支持，高级创伤生命支持。

专科培训。

师救　护所应急保障旅卫生营任务：

　　负责前接和收容前方及误就近部队伤病员，对伤病员实施早期治疗，隔离治疗传染性伤病员，

　　留治1-2周内能治愈归队的轻伤病员，

做好伤病员后送准备。

战场急救：

通气，止血，包扎，固定，搬运，础基生命支持。

紧急救治：

卫生士官、团以下军医等

军医填伤票

休克防治疗：

初期判断早期战伤休克，建立静脉通道，口服补液，可以输血、血制品，收缩血压在80-90ｍｍHｇII　水平后送。

保暖，抗休克裤。

早期治疗：

师救护所及相当于救治机构完成：

1、紧急手术范围：

截肢，大血管修补、吻合、结扎，气管切开、气胸缝合引流、胸腹止血及探查、脏器伤缝合、修补、切除、造瘘、开颅减压等。

　2、开展损伤性控制性手术：

对危重伤员做损伤控制性手术：

肝外伤出血，四肢外伤出血颈躯大血管，锁骨下动脉损伤结扎、门静脉结扎，胃、小肠损伤等

　3、清创术

　4、输血、液、氧，防休克

　5、复合伤处理

　6、抗感染

　7、对核化洗消处理。

伤员救治先后顺序：

紧急处置（危及生命）、优先处置（6小时内可能有严重并发症）、常规处置（延迟手术不会影响生命）、期待处置（处于濒危状态、或频临死，救治疗存活机会小，在医疗资源有限时暂不救，期待处置）。

休克防治疗（输血、输液、止痛、吸氧、抗休克裤、其它）

　28条-31条　

军队医院应急分队加强部队卫勤机构战场抗休克标准化救治模块探讨

　　解放军254医院急救中心　杨和平

（摘要）：

目的:

针对未来军事化行动普遍化、经常化、多样化的特点，聚焦保障能打仗、打胜仗的要求，军队医院必须做好部队卫生机构遂行各种保障任务的需要，提高部队卫生机构战场紧急救治能力和医疗救治水平。

军队医院应急分队支援卫勤力量，既能担负志愿体系部队参加战争和非战争重大军事行动卫勤支援保障任务，又能培训基层部队卫生专业人员技术，提高紧急救治能力，特别对抗创伤性休克规范化急救流程技能的提高，减少死亡率，提高生存率，对提高我军未来高技术战争和非战争军事行动卫勤保障能力具有非常重要的意义。

（关键词）创伤性休克，　控制性复苏，急救流程

无论战争或平时自然灾害，均有大量人员伤亡，曾有资料表明，既往作战阵亡人员有35%是受伤后10分钟以上，有些是在30分钟以上才死亡的，及早进行救治可以挽救大量伤员的生命；引起阵亡的主要是出血、胸部伤、颅脑伤，危及生命的主要是指休克、大出血窒息和重要脏器严重损伤的伤员，是伤员早期死亡的主要原因。

其中，又以休克发生率最高，一般战创伤，休克发生率为10%-15%，严重战创伤，特别是当伴有实质性脏器破裂出血时，休克的发生率可高达50%-70%.除控制外出血，合理有效的早期液体复苏是休克治疗取得成功的关键。

要采取综合性防治措施防治休克，尽可能建立专门的抗休克和危急伤员的抢救组。

尽早实施输液、输血，使用镇静剂、止痛剂，防寒保暖、防暑，精神安慰，伤口的局部处理等措施，可减轻休克的程度。

对窒息、大出血、重要脏器伤等危急伤员，从火线负伤开始，即应根据各级医疗条件和伤员伤情评判，优先给予抢救。

伤员到达师救护所和野战医院，应首先保证对危急伤员实行各种紧急救命手术。

从医院工作人员到体系部队巡诊、部队参加演习、汶川、玉树抗震救灾等各类灾难事件中发现基层部队卫生机构在抗休克复苏中存在不足，本文对基层部队卫生机构在创伤性休克复苏救治流程模块化方面进行了初步探讨。

一、应急小分队的人员组成。

休克（Shock）作为战伤主要并发症之一，是伤员伤后1～3d死亡的主要原因。

在常规战争中，战伤休克的发生率为

10％～20％，死亡率占3．03％～3．66％，战伤休克死亡人数占伤死人数的35％～75％，在师救护所，这一比例高达75％∞。

现代战争中，由于发生休克的伤员多，救治压力大，特别是在批量伤员的冲击下，师救护所很可能出现卫生资源不足，正常工作秩序被打乱的情况，难以满足救治需求。

笔者通过对既往战争资料的分析，在确保休克伤员救治的时效性、连续性和继承性的前提下，探讨成批休克伤员标准化救治流程。

（一）目前联合国维和任务部队一级卫勤保障（相当于师团卫生所功能）编组人员：

35人，

　　　1、门诊人员10人（包含化验、药房、X线）

　　　2、外科8人

　　　3、牙科2个

　　　4、重症病房4个

　　　先遣医疗组（医生1人，卫生员2人，从上述组抽）

　　　5、保障勤务8人

（二）军队医院应急分队人员编组:

（我军假定40人？

）

由于休克伤员救治的时效性和复杂性，为提高救治效率，合理配置卫生资源，必须对组室人员进行编组，明确各自的职责范围。

我军师救护所抗休克室通常编制8人左右，结合战时师救护所救治能力和人员编制情况，笔者提出抗休克室由组长1名，军医2名，护士4名共7人组成，设置2个救治小组，每个小组由1名军医与2名护士组成。

组长统筹指挥，第一抗休克小组主要负责烧伤及胸、腹部伤休克伤员救治；第二抗休克小组主要负责四肢、脊柱、头、颈、颌面伤休克伤员救治。

在休克救治过程中，人员的分工是相对的，可以根据具体的救治要求进行调整，在平时训练中亦应定期轮换。

二、药材装备

1通常按照常备药材需2个月储备量。

2各战士需储备急救箱，单兵急救盒各1个。

3伤员输血率按15%预计，人均600ｍｌ（成分血输注：

血浆：

血小板：

红细胞＝1：

1：

1，凝血因子、重组凝血因子？

）液体按伤员人均10袋（500ｍｌ应该用？

规格，胶体晶体各多少？

）

4氧气按每100名伤病员35瓶（40L）计算。

5急救药物，抗休克药种类及数量？

　血管活性药物：

三、休克分型、发生及机制

　　　1、休克的分型

分类方法很多，WEI　MH等1975年提出了休克的新分类方法：

（1）低血容量休克（创伤、烧伤、出血、失液等）

（2）分布性休克（感染、神经源性、过敏性等）（3）心源性休克（心梗、心律失学失常、心肌炎、心衰等）（4）梗阻性休克（腔静脉梗阻，心包填塞、肺栓塞、气胸、心脏外梗阻、主动脉狭层动脉等）

　　2、创伤性休克发病机制

在平时，创伤性休克的常见病因主要有4种：

（1）交通事故伤，约占总数的65％；

（2）机器损伤，约占总数的12％；（3）坠落伤，约占12％；（4）其他伤，约占11％。

在战争中，常规武器的战伤休克率可占10％～20％；严重的多发性创伤、头胸部伤、大血管伤等休克发生率可高达40％左右，核战争休克发生率可达25％～30％。

各部位伤中，以腹部、骨盆和胸部穿透伤的发生率较高。

不论平时或战时，创伤性

休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。

创伤性失血性休克时如能及时地解除休克原因，补足失去的血容量，纠正心血管紊乱，纠正酸中毒，血压仍可恢复，循环衰竭亦可得到纠正。

如低血压时间过长（超过2h），组织细胞因缺氧时间过久而坏死，产生了许多血管扩张性物质，使静脉和毛细血管床更加扩张，大量血液淤滞在器官内，血流迟缓，各器官的微循环内微血栓广泛形成，静脉回流减少，有效循环血量进一步减少。

组织细胞因缺氧时间过长，使毛细血管的通透性增高，血浆和血细胞大量渗出到血管外，又进一步降低有效循环血量，产生恶性循环，使休克越来越重。

休克发展到此严重阶段，最后由于肠毒素的吸收及肝脏解毒功能低下等因素的影响，再加上微循环衰竭，局部

酸质血症，创伤溶血、红细胞释放出凝血物质以及创伤时组织破碎的碎块等，故可发生弥漫性血管内凝血，使微循环衰竭更加严重。

延髓生命中枢长时间缺氧，肾脏亦因长期缺血而出现肾功能衰竭。

其他心、肺都因缺血、缺氧造成严重损伤，抢救困难，预后亦差。

四、创伤性休克的治疗

（一）传统的创伤性休克复苏治疗：

（1）发现休克患者后，立即开通至少2个大的液体复苏通道；

（2）大容量快速输液，目标是使血压恢复到正常水平（收缩压>100mmHg）；（3）持续复苏，一直出血得到有效控制；（4）在伤员休克得到初步纠正后，再转运或进行其他处理（包括手术）。

但在出血未被控制的

情况下，经典复苏可以引发下述问题，并增加预后风险：

（1）较高的血压加剧出血；

（2）较高的血压冲开已形成的血栓；（3）高容量使血液稀释，降低氧输送和凝血物质，进一步加剧缺氧和凝血障碍；（4）高容量导致低温，并与酸中毒、凝血病共同构成“死亡三角”。

最近20余年来，这种传统的复苏方法受到质疑和挑战。

1994年Bickell等。

31提出，对失血性休克伤员延迟复苏比立即复苏的预后好。

2002年英国Cochrane创伤组研究了院前创伤治疗的有效性后，指出：

对出血未被控制的伤员进行早期大容量液体复苏没有益处MJ。

所以目前认为，是否需要复苏取决于失血的严重程度，并总结出以下结论：

（1）对少量失血不进行复苏治疗，仅对有意识恶化、桡动脉脉搏微弱或摸不到的伤员进行复苏；

（2）对

大出血并出现明显休克进行有限复苏（1imitedFesus．citation），以维持较低的血压（可允许性低血压，per．missivehypotension），维持收缩压（SBP）约80～85

mmHg。

（二）、新的创伤性休克复苏指南

虽然创伤有非常严重的后果，但因为研究条件和医学伦理学的限制，相关研究非常缺乏，更不可能有大规模高水平的随机对照实验（RCT）研究，某些方面没有相关的研究数据。

笔者检索了大量的文献，发现创伤性休克的指南非常少，其中2007年，由欧洲多学科医师组成的“创伤出血高级救治任务组”（TaskForceforAdvancedBleedingCareinTrau—ma）发布治疗指南，提出了对创伤和失