冠心病的中西医药物治疗PPT文件格式下载.ppt

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链激酶：

链激酶+安慰剂；

安慰剂；

ISDN组组（n2=50）：

链激酶+ISDN；

ISDN平均剂量平均剂量6mg/h，48h静脉持续滴注静脉持续滴注.*P0.01HildebrandtPetal,AmHeartJ.1992;

124（5）:

1139-44.P0.01由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估静脉应用硝酸酯类静脉应用硝酸酯类起效标志：

正常血压者用药后血压较基线下降10%；

高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于90mmHg不能影响受体阻滞剂的使用受体阻滞剂受体阻滞剂研究研究随访时间随访时间药物药物降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥德堡试验90天天美托洛尔美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月噻吗洛尔噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验阻滞心梗试验平均平均25月月普萘洛尔普萘洛尔33%（p0.031）静息心率是SCAD预后的独立危险因素指南提到：

60次次/分分是SCAD患者心率控制的重要目标一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物一线治疗药物中，可选择CCB控制心室率怀疑变异性心绞痛的患者推荐使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类制剂，避免受体阻滞剂CCB改善改善CTFC患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作伊伐布雷定伊伐布雷定单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐尼可地尔曲美他嗪曲美他嗪拜阿司匹林拜阿司匹林如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12抑制剂，维持治疗12个月。

（I，A）对于所有中高缺血风险（如逃匿升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯吡格雷，换用替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg，bid）。

（I，B）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为150-300mg以及维持剂量为75-100mg/天，长期给药氯吡格雷对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600mg负荷剂量，75mg，qd）（I，B）对于疑似有高出血风险且行DES植入的患者，建议在植入手术后行3-6短期的P2Y12抑制剂治疗方案。

（IIb，A）替格瑞洛为急诊PCI赢得时间唯一一个在阿司匹林基础上进一步降低死亡率的口服抗血小板药替罗非班替罗非班若在PCI术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。

（Iia，C）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。

（III，A）常用抗凝药及其抗凝特性普通肝素：

普通肝素：

有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素：

法安明低分子肝素：

法安明克塞克塞速碧林速碧林抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖：

磺达肝素钠戊糖：

磺达肝素钠只有抗只有抗XaXa活性活性水蛭素类：

比伐卢丁水蛭素类：

比伐卢丁只有抗只有抗IIaIIa活性活性FRAXIS2（那屈肝素）n=3468FRIC3（达肝素）n=1482TIMI11B4（依诺肝素）n=3910ESSENCE5（依诺肝素）n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;

25（suppl3）:

113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;

20:

1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;

96:

61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;

100:

1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;

337:

447-52.低分子肝素占优低分子肝素占优普通肝素占优普通肝素占优相对风险比相对风险比（RRR）显著性显著性NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点天的复合终点1低分子肝素低分子肝素NSTEACSNSTEACS研究对照研究对照肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1mg/Kg，bid）或者普通肝素。

（I，B）对于预行PCI手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。

（Iia，B）不建议切换普通肝素和低分子肝素。

（III，B）IIaII纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块外源性途径外源性途径内源性途径内源性途径ATXaATAT抗凝血酶抗凝血酶（AT）AdaptedfromTurpieAGGetal.NEnglJMed.2001;

344:

619.磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子Xa循环利用磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用磺达肝癸钠磺达肝癸钠:

5.8%（579事件事件）依诺肝素依诺肝素:

5.7%（573事件事件）第第9天死亡天死亡/心肌梗死心肌梗死/RI时间事件曲线时间事件曲线天天累积累积风险风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠HR:

1.0195%CI:

0.90-1.13p=0.007非劣效非劣效OASIS5研究研究OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;

354:

1464-76时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比风险比0.5395%CI0.45-0.62P0.00001依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠48%OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;

1464-76时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比风险比0.8395%CI0.71-0.97P=0.022依诺肝素磺达肝癸钠17%无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。

（I，B）对于正在服用璜达肝癸钠且预行PCI的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg）。

（I，B）比伐卢定比伐卢定抗凝成分抗凝成分:

一个20肽的水蛭素衍生片段,分子量：

2180,剂型：

注射剂GlyAnsArgProIleGluGluPheAspGlyAsnGluGluTryLeuPheProGlyGlyGlyGly比伐卢定-进口品未进国内，单纯抗IIa因子抑制剂，主推PCI手术直接的、直接的、特异的、特异的、可逆性抑制可逆性抑制凝血酶凝血酶（a）凝血酶凝血酶活性部位活性部位水蛭素水蛭素+C-+C-端端活性部位活性部位CN比伐卢定比伐卢定活性部位活性部位CN结合部位结合部位结合部位结合部位结合部位结合部位MaraganoreJM,etc.Biochemistry,1990,29（30）:

7095.胸痛发12小时STEMI患者（N3400*）急诊冠脉造影后再次进行随机化PrimaryPCIStrategy普通肝素普通肝素+GPIIb/IIIa+GPIIb/IIIa拮抗拮抗剂剂（阿昔单抗/依替巴肽）比伐比伐卢卢定定单单一治一治疗疗（临时临时GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗拮抗剂剂）阿斯匹林，阿斯匹林，噻噻吩吡吩吡啶啶（如（如氯氯吡格雷）吡格雷）R1:

130003000例例进进入随机入随机R1:

3金属裸支架金属裸支架TAXUS紫杉醇涂层支架临临床随床随访访：

3030天天,1,1年年,然后每年然后每年11次直至次直至55年年HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究研究MehranRetal.AmHeartJ.2008Jul;

156

（1）:

44-56.NumberatriskNumberatriskBivalirudinBivalirudin18001800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin+GPIIb/IIIaHeparin+GPIIb/IIIa18021802176417641748174817361736172817281707170716301630死亡死亡（%）（%）随随访时间访时间（天）（天）2.9%2.9%1.8%1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor（n=1802）Heparin+GPIIb/IIIainhibitor（n=1802）Bivalirudinmonotherapy（n=1800）Bivalirudinmonotherapy（n=1800）0.3%0.3%0.2%0.2%CardiacCardiacNoncardiacNoncardiacHR95%CI=HR95%CI=0.620.40,0.960.620.40,0.96P=0.029P=0.029StoneGW,etal.StoneGW,etal.NEnglJMedNEnglJMed.2008May22;

358（21）:

2218-30.2008May22;

2218-30PCI手术期间，建议将普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂换成比伐卢定（0.75mg/Kg，静脉注射；

术后4h内注射剂量为1.75mg/Kg/h）。

（I，A）他他汀汀类类2013ESC2013ESC稳定性心绞痛指南稳定性心绞痛指南所有所有CHDCHD患者都推荐使用他汀。

其中中高危患者应启动强化他汀患者都推荐使用他汀。

其中中高危患者应启动强化他汀药物治