复杂性尿路感染的诊断与治疗PPT资料.ppt

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病原菌同前，多发生于停药后2周之内周之内n再感染：

病原菌不同，多发生于停药后再感染：

病原菌不同，多发生于停药后2周之外周之外n病程：

急性、慢性病程：

急性、慢性n基础疾患：

单纯性、复杂性基础疾患：

单纯性、复杂性n无症状菌尿无症状菌尿复杂性尿路感染复杂性尿路感染与泌尿系统的结构与泌尿系统的结构功能异常或与患者的功能异常或与患者的免疫状况免疫状况合并症相关联的尿路感染合并症相关联的尿路感染感染的控制和根除与复杂因素相关联感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的根本原因是导致慢性肾盂肾炎的根本原因感染相关因素感染相关因素n宿主防御能力宿主防御能力n病原微生物毒力和数量病原微生物毒力和数量n免疫反应免疫反应尿路自然防御机制尿路自然防御机制n尿流尿流方向方向n低低pH值值n高渗透压高渗透压n高尿素氮浓度高尿素氮浓度n高有机酸浓度高有机酸浓度n前列腺分泌前列腺分泌n抗黏附机制抗黏附机制-尿道黏液尿道黏液-Tamm-Hosfall蛋白蛋白n免疫球蛋白免疫球蛋白n吞噬作用吞噬作用尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素梗阻或结构因素功能异常功能异常n泌尿道结石泌尿道结石n肿瘤肿瘤n输尿管和泌尿道狭窄输尿管和泌尿道狭窄n膀胱憩室、前列腺肥大膀胱憩室、前列腺肥大n肾囊肿、肾下垂、海绵肾肾囊肿、肾下垂、海绵肾n回肠导管和其它尿流改道术回肠导管和其它尿流改道术n神经源性膀胱神经源性膀胱n膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素异物异物其它其它n留置导管留置导管n输尿管支架输尿管支架n肾盂造瘘肾盂造瘘n肾衰、肾移植肾衰、肾移植n免疫抑制剂免疫抑制剂n多种药物耐药的病原菌感染多种药物耐药的病原菌感染n医院内获得性感染医院内获得性感染n合并前列腺感染合并前列腺感染n老年人的尿路感染老年人的尿路感染n糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠n无分泌状态无分泌状态无分泌状态无分泌状态非分泌型者：

具有特异性大肠杆菌结合糖脂（非分泌型者：

具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）n指具有指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的特殊的（A、B）物质的人物质的人老年人尿感的危险因素老年人尿感的危险因素n尿失禁尿失禁n膀胱膨出、前列腺肥大膀胱膨出、前列腺肥大n膀胱残尿量增多膀胱残尿量增多n尿流量减低尿流量减低n泌尿科及妇科手术泌尿科及妇科手术n雌激素缺乏：

乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多雌激素缺乏：

乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多n局部应用雌激素效果显著，局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自发生率自6次次/年下降年下降至至0.5次次/年年尿路器械操作和手术机会增加尿路器械操作和手术机会增加ClinInfectDis2000,30:

152-6菌尿的发生率菌尿的发生率InfectMed1999,16:

533-40InfectMed1999,16:

533-40病原毒力因素病原毒力因素n大肠杆菌毒力大肠杆菌毒力黏附尿路上皮细胞黏附尿路上皮细胞-菌毛（菌毛（I型、型、P型）型）溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白n产脲酶菌：

奇异变形杆菌产脲酶菌：

奇异变形杆菌n耐药菌株（耐药菌株（ESBL、MRSA）、）、L型菌株型菌株宿主的免疫反应宿主的免疫反应n获得性免疫：

获得性免疫：

O抗原抗体、抗原抗体、K抗原抗体抗原抗体nTamm-Horsfall蛋白蛋白入侵途径入侵途径上行途径：

非常重要，绝大部分尿感有其所致上行途径：

非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：

见于败血症、心内膜炎时，致病菌多血源途径：

见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：

非重要途径淋巴途径：

非重要途径病原学病原学n病原菌多样：

多为较耐药的大肠杆菌、变形病原菌多样：

多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌等杆菌、肠球菌等n受多种因素影响：

受多种因素影响：

初发、复发、男性、孕妇、院初发、复发、男性、孕妇、院内感染等内感染等n混合感染混合感染和真菌感染有较高的发病率和真菌感染有较高的发病率表表3尿路感染的病原菌尿路感染的病原菌（%）病原菌病原菌非复非复杂性尿感性尿感复复杂性尿感性尿感G-病原菌病原菌大大肠杆菌杆菌奇异奇异变形杆菌形杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属枸枸橼酸杆菌酸杆菌肠杆菌杆菌铜绿假假单孢菌菌其它其它70-951-21-2111121-541-101-1752-102-196-20G病原菌病原菌凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌肠球菌球菌B族族链球菌球菌金葡菌金葡菌其它其它5-20或更多或更多1-21111-41-231-41-22NicolleLEetal.InfectDisClinNorthAm.1997,11:

647-67单纯性膀胱炎病原学单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;

281:

736-38单纯性肾盂肾炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感病原学复杂性尿感病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659院内尿感病原学院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学导尿管相关尿感病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659复杂性尿感的临床表现和诊断标准复杂性尿感的临床表现和诊断标准分类分类标准标准临床临床实验室实验室急性膀胱急性膀胱炎炎尿急、尿频、尿痛、排尿困尿急、尿频、尿痛、排尿困难、耻骨上疼痛复杂因素难、耻骨上疼痛复杂因素10WBC/mm3104cfu/ml急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎发热、寒战、腰痛、有发热、寒战、腰痛、有/无尿无尿路刺激症复杂因素路刺激症复杂因素10WBC/mm3104cfu/ml实验室诊断实验室诊断n脓尿脓尿白细胞计数：

白细胞计数：

WBC5/HP，WBC10/mm3白细胞酯酶白细胞酯酶：

敏感性：

敏感性7596，特异性，特异性9498亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验：

高度特异性，但敏感性较差。

：

n尿细菌学检查尿细菌学检查镜检未离心标本镜检未离心标本5cfu/HP相当于培养相当于培养105cfu/ml尿培养：

尿培养：

膀胱穿刺液定量培养阳性膀胱穿刺液定量培养阳性清洁中段尿：

菌落计数清洁中段尿：

菌落计数104cfu/ml导尿管尿液：

菌落计数导尿管尿液：

菌落计数102cfu/ml高渗培养、衣原体、支原体培养高渗培养、衣原体、支原体培养分子生物学诊断技术分子生物学诊断技术n血培养：

急性肾盂肾炎时约血培养：

急性肾盂肾炎时约1520阳性阳性定位诊断定位诊断n症状、体征症状、体征n输尿管尿定量培养：

最为可靠输尿管尿定量培养：

最为可靠n膀胱冲洗：

以往最为常用膀胱冲洗：

以往最为常用n血清抗体：

上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特血清抗体：

上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想异性均不理想n抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（ACB）：

）：

敏感性敏感性88、特异性、特异性76n肾浓缩功能测定：

慢性肾盂肾炎时减低肾浓缩功能测定：

慢性肾盂肾炎时减低n尿酶（尿酶（LDH同功酶、同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定微球蛋白测定nC反应蛋白测定反应蛋白测定n治疗反应治疗反应影像学诊断影像学诊断nX线腹部平片线腹部平片nX线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影n排泄性尿路造影排泄性尿路造影n超声波检查超声波检查nCT检查检查n同位素检查同位素检查膀胱输尿管返流分级膀胱输尿管返流分级复杂性和非复杂性尿路感染的区分复杂性和非复杂性尿路感染的区分治疗原则治疗原则n尽可能去除复杂因素尽可能去除复杂因素n治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗n轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，SMZco；

n重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类n根据药敏结果调整抗菌药物根据药敏结果调整抗菌药物n疗程疗程1421天天对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗控制性治疗随访抗菌药物治疗抗菌药物治疗n依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗*肠杆菌科：

肠杆菌科：

氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、SMZco、广、广谱青霉素类、头孢菌素、谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能氨曲南、氨基糖苷类、泰能*绿脓杆菌绿脓杆菌:

内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类*肠球菌肠球菌:

氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因呋喃妥因n耐药菌的治疗耐药菌的治疗ESBL内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类nMSS耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素nMRS万古霉素、利福平、磷霉素、万古霉素、利福平、磷霉素、复杂性尿感的口服用药复杂性尿感的口服用药药物药物剂量剂量（mg）间隔间隔建议建议氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星TMP-SMZ头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢克肟头孢克肟氨苄西林氨苄西林500250-500200-300160/800200400500q12hq24hq12hq12hq12hq24hq8h推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或乳妇女或18y的患者的患者尽管未经认可，已广泛用于孕妇尽管未经认可，已广泛用于孕妇资料较少资料较少资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳的时候效果不佳仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用的对肠球菌有效的抗生素一起使用复杂性尿感的肠外用药复杂性尿感的肠外用药药物药物剂量剂量（mg）间隔间隔头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟*氟喹诺酮类氟喹诺酮类*环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星庆大霉素（庆大霉素（氨苄西林）氨苄西林）氨苄西林（氨苄西林（+庆大霉素）庆大霉素）TMP-SMZ*氨曲南氨曲南氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸派拉西林派拉西林-他佐巴坦他佐巴坦亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁1000-20001000-2000200-400250-500200-4003-5mg/kg1mg/kg1000160/8001000150032003375250-500q24hq12hq12hq24hq12hq24hq8hq6hq12hq8-12hq6hq8hq6-8hq