例急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论精品文档优质PPT.ppt

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否认冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。

个人史、家族史：

有吸烟史，无饮酒嗜好；

父母兄弟姐妹病史不详。

入院查体：

体温36.4，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。

01AddyourtextshereAddyourtextshere诊治过程诊治过程20172017年年66月月1717日（日（D1D1）：

）：

患者情况：

患者诉胸痛缓解，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，查体：

血压108/80mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率92次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图示房颤律，、avFST段抬高0.1-0.2mv，、avL、V2-V6ST段压低0.05-0.3mv；

心肌钙蛋白I11.540ng/ml、谷草转氨酶93.2U/L、乳酸脱氢酶222.5U/L、a-羟丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌红蛋白1099.78ug/L。

入院诊断：

急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级用药情况用药情况：

阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h0201AddyourtextshereAddyourtextshere20172017年年66月月1818日（日（D2D2）：

诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：

血压102/70mmHg，心率90次/分，双下肢无水肿。

查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺陷病毒抗体正常，乙肝两对半均阴性，2017-06-1706:

00谷草转氨酶157.4U/L、乳酸脱氢酶403.6U/L、a-羟丁酸411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌钙蛋白I45.480ng/ml、2017-06-1716:

00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，复查心电图示ST段基本回落。

用药情况用药情况：

加用注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd乳果糖口服溶液10mlpotid020120172017年年66月月1919日（日（D3D3）：

诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：

血压112/78mmHg。

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。

心界无扩大，心率90次/分。

检查结果：

谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L。

加用酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid。

20172017年年66月月2020日（日（D4D4）：

诉胸闷、胸痛较前明显缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。

查体：

血压126/74mmHg，心率84次/分。

用药情况：

停用乳果糖口服溶液10mlpotid。

20172017年年66月月2323日（日（D7D7）：

诉头晕，偶感心前区疼痛，持续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。

血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。

心脏彩超示：

符合治疗声像图改变：

1、左房大2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少量反流4、左室松弛延迟5、左室收缩功能降低。

腹部彩超示：

脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见明显异常。

胸片示：

两肺纹理增粗。

肝功能示：

谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：

乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁酸315.6U/L，肾功能正常。

停用注射用低分子量肝素钙5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛尔片6.25mgpobid加用酒石酸美托洛尔片12.5pobid20172017年年66月月2626日（日（D10D10）：

患患者者情情况况：

诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。

血压116/70mmHg，心率78次/分。

今日患者要求出院，评估病情后予以办理。

头颅+颈椎CT示：

1、颅内未见明显异常。

2、符合颈椎病影像学改变。

出院诊断：

急性下壁心肌梗死心房颤动高血压病2级出院带药：

出院带药：

阿司匹林肠溶片100mgpoqn硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀钙片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd酒石酸美托洛尔片12.5pobid单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd1：

试评价该患者院外预防房颤血栓的治疗方案。

2：

试评价该患者降压治疗方案。

3：

试评价该患者PCI术后的抗栓治疗方案。

问题与思考？

文献出处结果Zoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;

16:

213-220.房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;

61:

260-266.房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;

5:

632-639.阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;

94:

867-973.STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性房颤合并冠心病患者的流行病学数据房颤合并冠心病患者的流行病学数据治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。

作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。

因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有2030的房颤患者合并冠心病。

抗栓需求与出血风险叠加，促成抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境术后合并房颤抗栓困境血浆因素为主（如凝血因子）细胞因素为主（如血小板）血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出出血血事事件件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤冠心病2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范中国心房颤动患者卒中防治指导规范危险因素评分心衰（C）1高血压（H）1年龄（A）751糖尿病（D）1卒中或TA病史（S）2总分6CHADS2评分系统评分系统危险因素评分高血压（H）1肾或肝功能异常（A）1或2卒中史（S）1INR波动大（B）1老年（65）（L）1糖尿病（E）1合并用药或酗酒（D）1或2总分9HAS-BLED出血风险评分系统出血风险评分系统2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范中国心房颤动患者卒中防治指导规范：

1、CHADS2评分2分，具有中-高度卒中风险，长期口服抗凝治疗2、CHADS2评分1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林3、CHADS2评分为0分，一般无需抗栓治疗4、部分低危患者，接受抗凝治疗，仍能获益5、抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者结论：

结论：

该患者CHADS2为2分，具有中-高度卒中风险，院外优先选用口服抗凝药治疗，不宜选用阿司匹林。

降压药物的选择适应症适应症CCBACEIARBD受体阻滞剂受体阻滞剂左心室肥厚左心室肥厚+心肌梗死后心肌梗死后-+房颤预防房颤预防-+-心力衰竭心力衰竭-+中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010、高血压合理用药指南高血压合理用药指南2015高血压伴冠心病药物推荐药物推荐等级证据级别受体阻滞剂AACEI/ARBA/BCCBaB高血压伴房颤药物推荐药物推荐等级证据级别受体阻滞剂a*CB*ACEI/ARBab*CB*非二氢吡啶类CCB*B*2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南推荐意见推荐意见建议分类建议分类证据级别证据级别建议如无受体阻滞剂禁忌症的患者，在发病24h内常规口服受体阻滞剂B建议所有无ACEI禁忌症的患者均可服用ACEI长期治疗aB建议不能耐受ACEI者用ARB代替B不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类该拮抗剂C结论：

该患者初始降压选用氨氯地平，应推荐ACEI和受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤的发生和发展。

2016急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南、2015急性急性ST段抬高段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南型心肌梗死诊断和治疗指南：

1、阿司匹林负荷量300mg后以100mg/d长期维持2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂至少12个月3、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量后以90mg2/d维持）；

不能使用替格瑞洛者，建议使用氯吡格雷（300600mg负荷量后以75mg1/d维持）4、高胃肠出血风险患者，建议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂PCI术后合并房颤的抗栓治疗术后合并房颤的抗栓治疗2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识联合共识急性冠脉综合征直接急性冠脉综合征直接PCIPCI合并房颤抗栓策略合并房颤抗栓策略出血风险出血风险卒中风险卒中风险推荐推荐HAS-BLED2（中低危）CHA2DS216个月：

三联抗栓治疗（A+C+OAC）；

6-12个月：

OAC+C或OAC+A；

12个月后：

终身OACHAS-BLED3（高危）CHA2DS214周：

4周-12个月：

OAC+C或OAC+A12个月后：

终身OACLipGYetal.EuropeanHeartJournal2014;

35（45）:

31553179400.2015.011.03401Addyourtextshere2016年欧洲房颤管理指南年欧洲房颤管理指南直接直接PCI植入支架后需要植入支架后需要OAC的的AF患者患者出血风险低出血风险低出血风险高出血风险高距距PCI时间时间术后6个月6-12月12月-终生