产科出血的手术治疗---杨军PPT资料.ppt

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自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

卵巢动脉在输卵管系曲张较多见。

卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。

动脉上行的卵巢支相吻合。

（22）子宫动脉：

为髂内动脉前干的）子宫动脉：

为髂内动脉前干的分支，在宫颈外侧约分支，在宫颈外侧约2cm2cm处横跨输处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：

上支较粗分宫体支、宫底支、支：

上支较粗分宫体支、宫底支、卵巢支及输卵管支；

下支较细，分卵巢支及输卵管支；

下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道阴道支。

支。

（33）阴道动脉：

为髂内动脉前）阴道动脉：

为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈颈-阴道支供应，中段由阴道动阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

和痔中动脉供应。

（44）阴部内动脉：

为髂内动）阴部内动脉：

为髂内动脉前干终支，并分出脉前干终支，并分出44支：

支：

痔下动脉；

会阴动脉；

阴唇动脉；

阴蒂动脉。

宫体组织结构：

内膜、肌层、浆膜。

产科出血主要关键在子宫肌层，其产科出血主要关键在子宫肌层，其为平滑肌束及弹力纤维组成。

肌束为平滑肌束及弹力纤维组成。

肌束纵横交错似网状，可分三层：

内环纵横交错似网状，可分三层：

内环行、外纵行、中层交叉排列。

其收行、外纵行、中层交叉排列。

其收缩时压迫血管血窦达到止血效果。

缩时压迫血管血窦达到止血效果。

产科出血原因产科出血原因1.1.子宫收缩乏力：

子宫收缩乏力：

l子宫肌纤维过度伸展（如巨大儿、多胎、子宫肌纤维过度伸展（如巨大儿、多胎、羊水过多等）羊水过多等）l子宫肌纤维损伤（如剖宫产史、肌瘤剔除子宫肌纤维损伤（如剖宫产史、肌瘤剔除史、子宫穿孔修补、多产、频产等）史、子宫穿孔修补、多产、频产等）l子宫肌纤维水肿、淤血（如妊高症、胎盘子宫肌纤维水肿、淤血（如妊高症、胎盘早剥、子宫卒中、产程异常等。

）早剥、子宫卒中、产程异常等。

）2.2.产妇全身因素产妇全身因素（过度紧张、过度恐惧等）（过度紧张、过度恐惧等）3.3.胎盘因素：

胎盘因素：

如前置胎盘、胎盘粘连及植入、如前置胎盘、胎盘粘连及植入、胎盘附着于子宫前壁、切开子宫胎盘附着于子宫前壁、切开子宫前壁时可损伤胎盘出血。

前壁时可损伤胎盘出血。

4.4.产道损伤：

产道损伤：

l宫颈裂伤、阴道裂伤、子宫裂伤（剖宫宫颈裂伤、阴道裂伤、子宫裂伤（剖宫产术中）；

产术中）；

l第二产程延长、胎头深陷骨盆、娩头困第二产程延长、胎头深陷骨盆、娩头困难、粗暴；

难、粗暴；

l下段切口过低或过小，造成子宫切口两下段切口过低或过小，造成子宫切口两侧撕裂伤；

侧撕裂伤；

l右旋子宫未扶正、伤及左侧宫旁子宫动右旋子宫未扶正、伤及左侧宫旁子宫动静脉。

静脉。

5.5.凝血功能障碍：

凝血功能障碍：

l与产科有关的羊水栓塞、与产科有关的羊水栓塞、DICDIC、妊、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、死胎等；

娠高血压疾病、胎盘早剥、死胎等；

l产妇合并血液系统疾病如血小板产妇合并血液系统疾病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。

血病等。

6.6.医疗性出血：

医疗性出血：

l临临产产后后过过多多使使用用镇镇静静药药、麻麻醉醉药药、子子宫宫收收缩缩抑抑制制剂剂等；

等；

l技技术术操操作作不不熟熟练练：

切切口口裂伤、子宫内翻等。

裂伤、子宫内翻等。

出血量测定出血量测定目测法：

简便，但主观与实际目测法：

简便，但主观与实际存在较大误差，目测法往往少存在较大误差，目测法往往少50%50%，所以主张实际出血量，所以主张实际出血量=目目测出血量测出血量22称重法：

多用，相对准确，总称重法：

多用，相对准确，总重量敷料重量羊水重量重量敷料重量羊水重量出血量（血液比重出血量（血液比重1.05g1.05g1ml1ml）面积法：

面积法：

血液浸湿敷料面积按血液浸湿敷料面积按1cm21cm21ml1ml计算计算容积法：

容积法：

按血容器收集失血。

产科出血处理原则产科出血处理原则先简单、后复杂；

先简单、后复杂；

先无创、后有创先无创、后有创。

宫缩乏力引起的产后出血宫缩乏力引起的产后出血l按摩子宫：

顺产后发生时可以按摩子宫：

顺产后发生时可以一只手在阴道内向宫颈施压，一只手在阴道内向宫颈施压，一只手在宫底向下压迫子宫；

一只手在宫底向下压迫子宫；

也可在按摩宫底的同时用卵圆也可在按摩宫底的同时用卵圆钳在宫颈两侧向上钳夹，阻断钳在宫颈两侧向上钳夹，阻断血流，促进子宫收缩。

血流，促进子宫收缩。

按摩子宫按摩子宫l宫缩剂的使用：

宫缩剂的使用：

一般临床经验为短时间内使用一般临床经验为短时间内使用40U40U缩宫缩宫素无效时应及时改用前列腺素子宫肌素无效时应及时改用前列腺素子宫肌层注射（如欣母沛），欣母沛预防及层注射（如欣母沛），欣母沛预防及促进子宫收缩疗效肯定。

促进子宫收缩疗效肯定。

l宫腔填塞纱条宫腔填塞纱条l子宫动脉结扎子宫动脉结扎l子宫底压迫缝合（子宫底压迫缝合（B-lynchB-lynch缝合）缝合）l子宫动脉栓塞：

子宫动脉栓塞：

手术时间长，技术受限。

l次全子宫切除术次全子宫切除术在在选选择择手手术术治治疗疗方方法法时时要要尽尽量量减减少少创创伤伤，保保留留生生育育能能力力。

子子宫宫对对于于正正常常女女性性来来讲讲，其其生生理理意意义义和和心心理理意意义义都都非非常常重重要。

要。

l在在选选择择止止血血方方法法时时要要尽尽量量先先选选择择无无创创的的方方法法，如如果果不不得得已已也也要要尽尽量量选选择择效效果果好好、创创伤伤小小的的方法。

方法。

l在在以以上上几几种种手手术术方方法法中中，B-B-lynchlynch缝缝合合止止血血法法相相对对讲讲创创伤伤小小，容容易易掌掌握握，术术后后不不良良反反应应少少，值得推广。

值得推广。

一旦保守治疗方法失败，一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫。

要果断手术，及时切除子宫。

l上上海海第第一一妇妇婴婴医医院院段涛教授有句名言：

段涛教授有句名言：

产产后后出出血血抢抢救救成成功功的的金金科科玉玉律律：

诊诊断断一一定定要要有有预预判判；

处处理永远要提早一步！

理永远要提早一步！

在处理产后出血时，子宫切除在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医师是不能轻事，不到山穷水尽，医师是不能轻易切除子宫的。

易切除子宫的。

但是，主动的子宫切除和被动但是，主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别，对预的子宫切除有着很大的区别，对预后和并发症发生有着很大差异。

后和并发症发生有着很大差异。

对于基层单位，血源、抢救对于基层单位，血源、抢救综合能力考验非常大，具体出血综合能力考验非常大，具体出血量的估计、子宫切除的时机等等，量的估计、子宫切除的时机等等，其度的掌控较难，无法规定。

但其度的掌控较难，无法规定。

但如果预计早晚都要切除，一定要如果预计早晚都要切除，一定要早切除，避免并发症发生。

早切除，避免并发症发生。

一位一位2525岁的双胎孕妇，因社会因素选择剖岁的双胎孕妇，因社会因素选择剖宫产，术中子宫收缩乏力，医师按照前面宫产，术中子宫收缩乏力，医师按照前面所说的，按摩子宫、予缩宫素所说的，按摩子宫、予缩宫素80U80U无效，欣无效，欣母沛母沛44支无效，使用支无效，使用B-lynchB-lynch缝合后子宫出缝合后子宫出血明显减少，子宫开始收缩，在子宫出血血明显减少，子宫开始收缩，在子宫出血得到控制后关腹。

得到控制后关腹。

案例分析案例分析术后观察，又出现阴道出血，于是在放术后观察，又出现阴道出血，于是在放射介导下行子宫动脉栓塞，仍不能控制出射介导下行子宫动脉栓塞，仍不能控制出血。

血。

患者因出血多，已出现患者因出血多，已出现DICDIC，只好大量输，只好大量输注血制品。

在患者病情稳定后行次全子宫注血制品。

在患者病情稳定后行次全子宫切除术，至术毕出血量累计超过切除术，至术毕出血量累计超过10000ml10000ml。

术后观察腹腔引流管一直有不凝术后观察腹腔引流管一直有不凝血流出，血流出，2424小时累计小时累计2000ml2000ml，只，只好再次手术，发现宫颈残端小的好再次手术，发现宫颈残端小的出血点，予以缝扎。

术后引流管出血点，予以缝扎。

术后引流管仍有不凝血流出，仍有不凝血流出，2424小时接近小时接近1000ml,1000ml,此时患者已出现多脏器此时患者已出现多脏器功能衰竭、呼衰、脑衰、心衰、功能衰竭、呼衰、脑衰、心衰、肾衰，后抢救无效死亡。

肾衰，后抢救无效死亡。

虽然按照程序每一步都做到了，还虽然按照程序每一步都做到了，还是未能抢救患者生命，究其原因，是未能抢救患者生命，究其原因，就是每一步都做迟了，是被动的，就是每一步都做迟了，是被动的，如果早下决心切除子宫就不会有如如果早下决心切除子宫就不会有如此多并发症导致死亡。

此多并发症导致死亡。

分析结论分析结论产后出血致孕产妇死亡，产后出血致孕产妇死亡，结论多与医院方有关。

结论多与医院方有关。

产科出血的手术方法产科出血的手术方法阴道、宫颈裂伤修补术阴道、宫颈裂伤修补术+阴道纱条压迫阴道纱条压迫宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞双侧子宫动脉缝扎双侧子宫动脉缝扎髂内动脉缝扎髂内动脉缝扎子宫方块式缝合子宫方块式缝合B-lynchB-lynch缝合缝合改良式改良式B-lynchB-lynch缝合缝合谢谢谢谢!

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