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554444有护理风险防范措施，如有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、管路滑脱、用药错误等）用药错误等）554455临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

范。

554466有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

训与演练。

2022/10/254三甲标准要求五十二、护理差错报告和缺陷管理

（二）完善专项护理质量管理制度、如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外事件。

目的：

建立完善的专项护理管理制度，加强对导管脱落、跌倒或压疮等护理安全指标的监控，采取有效的防范措施，减少导管脱落、跌倒或压疮的发生，降低造成患者伤害的风险。

2022/10/255解读专项护理质量管理是指对导管脱落、跌倒或压疮等护理质量管理。

中国医院协会将“防范与减少患者压疮和跌倒发生”定为2009年患者安全目标中的两项目标，国际患者安全目标中也明确规定医疗机构要减少患者跌倒所致伤害的风险，加强专项护理质量管理是符合国际和国家对护理安全质量要求的，是提高患者安全的有效措施。

2022/10/256导管脱落、跌倒或压疮一旦发生，对患者生命安全、治疗效果造成不良影响，增加患者痛苦，增加卫生资源的占用及医疗费用的支出，如果处理不当，还可以引发医疗纠纷，影响医患关系。

因此，医院应有完善的专项护理质量管理制度，对有导管脱落、跌倒或压疮的高风险患者进行风险评估，制定并落实防范护理措施，一旦发生导管脱落、跌倒或压疮，护理人员要按要求进行上报。

护理部对导管脱落、跌倒或压疮进行追踪管理。

2022/10/257考评要素考评要素1、护理人员对高风险患者进行跌倒或压疮的风险因素评估，并当患者病情改变时能及时对患者进行评估。

2、护理人员对高风险患者采取有针对性预防措施，降低患者发生导管脱落、跌倒或压疮的风险。

3、护理部定期检查科室导管脱落、跌倒或压疮的评估和防范措施的落实情况并有记录。

4、护理部有导管脱落、跌倒或压疮上报制度，对发生的事件进行追踪管理并有记录。

5、护理部对导管脱落、跌倒或压疮事件进行定期分析、总结及反馈，有记录。

2022/10/258卫生部卫生部临床护理指南临床护理指南推荐压疮评估表推荐压疮评估表1、Waterlowy压疮危险因素评估表（2005年）2、Norton压疮危险因素评估表3、Braden压疮危险因素评估表2022/10/2592022/10/25102022/10/25112022/10/2512美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期1.可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2.期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

3.II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4.期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5.IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6.不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

2022/10/2513美国住院患者压疮发生率为美国住院患者压疮发生率为3.0%-6.6%3.0%-6.6%，一，一般医院为般医院为2.5%-11.6%2.5%-11.6%。

护理之家为护理之家为3.0%-24%3.0%-24%，专科福利与院为，专科福利与院为23.0%-27.5%.23.0%-27.5%.日本住院患者中日本住院患者中5.8%5.8%有压疮，根据患者疾有压疮，根据患者疾病的不同，发生率也有所不同。

脊髓损伤病的不同，发生率也有所不同。

脊髓损伤损伤患者发生率为损伤患者发生率为25.0%-85.5%25.0%-85.5%，住院老年，住院老年人发生率人发生率10.0%-25.0%10.0%-25.0%。

2022/10/2514二、我院压疮管理2022/10/2515Page15遵义市第一人民医院专项管理遵义市第一人民医院专项管理2022/10/251611、压疮三级监控组织机构、压疮三级监控组织机构（11）22、三级监控小组职责、三级监控小组职责（22）33、皮肤压疮登记报告制度、皮肤压疮登记报告制度（55）44、压疮护理会诊制度、压疮护理会诊制度（66）55、压疮交班制度及考核制度、压疮交班制度及考核制度（77）66、压疮质量控制程序、压疮质量控制程序（88）77、皮肤危险性评估表、皮肤危险性评估表（99）88、压疮报告表、压疮报告表（1111）99、压疮护理质量考核评分标准、压疮护理质量考核评分标准（1212）1010、压疮护理应急预案、压疮护理应急预案（1313）1111、皮肤压疮观察记录表、皮肤压疮观察记录表（1414）遵义市第一人民医院压疮管理遵义市第一人民医院压疮管理成立成立压疮压疮管理管理专业组专业组建立压疮管理专业建立压疮管理专业组工作机制组工作机制2022/10/2517Page17一级一级.责任护士责任护士二级二级.护士长护士长三级三级.护理部护理部遵义市第一人民医院压疮管理遵义市第一人民医院压疮管理2022/10/2518一级监控小组职责（责任护士）责任护士应认真评估新入院患者全身状况及皮肤情况，准确识别压疮高危患者、危险因素及易患部位，及时发现院外带入压疮及难免压疮高危患者。

对院外带入压疮应认真对照“皮肤压疮评估标准”评估压疮分期，评估结果向家属讲明并让其签字，记录于护理记录单中，同时上报护士长，24小时内填写“皮肤压疮观察记录表”。

按压疮不同分期采取相应护理措施，动态观察、记录压疮进展情况。

对难免压疮的高危患者，用Braden评分表评估总分12分、用Norton评分表总分14分，应立即报告护士长，做好“六勤”（勤翻身、勤按摩、勤更换、勤擦洗、勤整理、勤观察），应用压疮气垫床，严格床头交接班，动态评估和记录压疮好发部位皮肤情况。

责任护士发现院外带入压疮、难免压疮高危患者及院内压疮患者，及时进行登记，填写“压疮报告表”上报护士长。

针对高危因素做好患者及家属的健康教育，使其掌握预防压疮的知识和技能，积极配合共同参与护理计划的制定与实施。

积极参与科内及护理部组织的护理会诊，将会诊意见记录于护理记录单上。

患者转科时，将“皮肤压疮观察表”随同病历交至所转科室，待压疮痊愈或患者出院时，填写“转归”一栏后，将表上交护理部存档。

2022/10/2519二级监控小组职责（科室）组织全科护理人员认真学习压疮相关知识、制度、职责、压疮评估标准等，增强压疮防护意识，准确识别高危患者，掌握危险因素的评估方法及压疮防治知识和技能。

护士长接到“皮肤压疮报告表”后组织科室质控小组成员及时到患者床边观察、指导并组织科内护理会诊，严格按照皮肤危险性评估表认真评估，对不符合难免压疮高危患者条件的，及时注销，符合条件者认真填写会诊申请单，连同“压疮报告表”一起24小时内上报护理部予以确认。

护士长每日一次对每一例难免压疮高危患者应跟踪评价、记录和指导。

并督察患者皮肤记录情况、护理措施落实情况、健康教育效果。

检查护理记录是否及时，帮助责任护士修订护理计划。

积极参加护理部组织的压疮护理会诊，并作好会诊记录。

对压疮治疗护理结果及时申请确认。

对压疮的防治结果，严格按护理质量评价标准进行考核，其结果与个人业绩考核挂钩。

压疮患者出院、死亡或转出后，当月在科室质量分析会予分析总结，分析失败原因，提出改进措施，实现压疮控制质量持续改进。

2022/10/2520三级监控小组职责（护理部）增强全院护理人员预防皮肤压疮的意识和能力。

制定、修改压疮管理相关制度、流程、评估及各种表格，并组织护士长认真学习、深刻领会。

护理部、科护士长接到压疮报告表及会诊申请单后，24小时内通知压疮控制小组到科室核查、定性，提出指导性意见。

压疮控制小组每周进行1-2次跟踪监控，重点看护理措施落实情况和护理效果，对疑难病例进行指导。

护理部定期或不定期实地检查，评价护理效果及健康教育效果，核实申报对象是否迟报和漏报。

压疮控制小组进行阶段性评估，对压疮的转归按“皮肤压疮评估标准”予以确认，并纳入护理质量考核标准对科室实施奖罚。

护理部每季度组织护理安全分析会，总结经验教训，提出改进措施，实现持续质量控制。

2022/10/2521皮肤压疮登记报告制度责任护士发现压疮、难免压疮即刻报告科室护士长或科室质控人员。

责任护士及时准确记录确认结果，认真填写皮肤压疮观察记录表，准确评估高危患者皮肤情况。

科室质控人员对院内发生压疮、院外带入压疮及难免压疮进行评估、确认后登记。

认真填写压疮报告表24小时内上报护理部。

科室认真记录压疮的处理、观察过程及转归。

当患者出院或死亡后将评估表、观察记录表一并交院压疮控制小组存档。

2022/10/2522压疮护理会诊制度压疮护理会诊人员由护理部质控部、压疮控制小组成员组成。

对科室上报申请会诊的难免压疮高危患者、院外带入压疮及面积较大较深、长时间难以愈合的压疮于24小时内进行护理会诊，提出针对性护理措施。

上报科室要认真执行。

科室护士及时做好会诊记录，每周由科护士长负责跟踪评估1-2次后向护理部反馈相关信息。

压疮控制组将会诊结果记录于压疮报告表“护理会诊意见”栏内存挡。

2022/10/25232022/10/2524压疮交接班制度及考核制度对院外带入压疮、难免压疮的高危患者，用Braden评分表评估总分12分、用Norton评分表总分14分者要进行交接班。

各班护士对重点患者重点部位皮肤进行床头交接班，认真填写床头翻身记录卡，皮肤护理观察记录表。

转出患者时需将皮肤观察表及评估表一同交转入科室。

对转入患者，要认真检查患者皮肤情况并填写转入记录在观察记录表上。

二级和三级监控组对压疮的上报、发生、好转/治愈情况，严格按照护理质量评价标准实行逐级考核，考核结果与科室或个人挂钩，分别进行奖惩。

2022/10/2525压疮质量控制程序新入/转入责任护士评估院外带入压疮/难免压疮高危患者填写压疮报告表，上报护士长，制定护理计划护士长组织科内会诊、定性，填写会诊申请单，连同压疮报告表24小时内报护理部，督察护理计划的落实、记录情况，并予以指导护理部压疮质控小组核查、确认，提出指导性意见压疮控制组跟踪、监控、记录、阶段性评估对压疮的转归予以确认，纳入护理质量考核护理部每季度讨论分析、总结、反馈2022/10/2526压疮护理应急预案1、Norton评分表总分14分，Braden评分表评估总分12分评分时启动本预案并采取以下护理措施。

2、每班常规皮肤检查，严格床边交接班。

3、向患者、家属介绍预防压疮的重要性及方法、配合要点。

4、1-2小时翻身一次。

5、及时更换湿污床单。

6、根据情况按摩受压处皮肤，每日3-5次，每次按摩1分钟。

7、根据情况选择卧气垫床，气垫床充气适当（手压气垫床有弹性）。

8、全身营养支持。

9、按压疮质量控制管理程序上报。

2022/10/2527近三年难免压疮发生率趋势图2022/10/2528Braden评分的护理措施评分的护理措施15-16分低风险，加强健康教育，减少褥疮发生危