危重患者的血流动力学监测-协和PPT推荐.ppt

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心肌收缩性？

顺应性？

AContinuumtoSevereDiseaseGoldenHourandSilverDayGoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionHypoperfusionwithin24Hrswithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:

964血流动力学支持血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻心源性心源性休克的休克的ABC理论理论PAWPCIABCD感染性休克的特征感染性休克的特征充足的液体负荷充足的液体负荷,仍不能纠正的休克仍不能纠正的休克,需要需要血管活性药血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的支持感染性休克的支持充足的液体复苏充足的液体复苏充足的氧输送充足的氧输送血管收缩药血管收缩药组织水平缺氧组织水平缺氧理想的血流动力学监测理想的血流动力学监测持续、可重复性持续、可重复性简洁、微创简洁、微创人文人文-反应性反应性器官平衡器官平衡CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter跨肺热稀释法跨肺热稀释法跨肺热稀释法跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法RARALALARVRVLVLV中心静脉中心静脉冰水注射冰水注射股股动脉脉导管管持持续血温血温监测PulmonarPulmonar肺血容积肺血容积肺血容积肺血容积PBVPBVEVLWEVLWTemperatureinjectiontimeSurfaceSurface=Cal.xStrokevolumeStrokevolumePICCO测定的参数测定的参数脉波连续测定脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量每次心脏搏动的心输出量（PCCO）及指数及指数（PCCI）动脉压动脉压（AP）心率心率（HR）每搏量每搏量（SV）及指数及指数（SVI）每搏量变化每搏量变化（SVV）外周血管阻力外周血管阻力（SVR）及指数及指数（SVRI）热稀释法热稀释法心输出量心输出量（CO）及指数及指数（CI）胸腔内血容量胸腔内血容量（ITBV）及指数及指数（ITBI）全心舒张末期容量全心舒张末期容量（GEDV）及指数及指数（GEDI）血管外肺水血管外肺水（EVLW）及指数及指数（ELWI）心功能指数心功能指数（CFI）反映前负荷反映前负荷-静态与动态指标静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamicinspiratorydecreaseinRAPRAPexpiratorydecreaseinarterialsystolicpressuredownrespiratorychangesinpulsepressurePPrespiratorychangesinaorticbloodvelocityVpeak容量反应性（容量反应性（FluidResponsiveness）SignificantSV/COafterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右房压与容量反应性右室舒张末期容积指数右室舒张末期容积指数RVEDVI138mL/m2thelackofresponse肺动脉楔压肺动脉楔压所有上述研究都没有发现所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值作为评价容量反应性的阈值影响静态指标的因素影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流三尖瓣返流血管活性药物血管活性药物右室功能不全右室功能不全心室顺应性心室顺应性液体分布液体分布无反应组的原因无反应组的原因高静脉系统顺应性高静脉系统顺应性低心室顺应性低心室顺应性心室功能障碍心室功能障碍动态指标与容量反应性动态指标与容量反应性ArterialArterialPressurePressurePPPPmaxmaxPPminPPminAmJRespirCritCareMed2000;

162:

134-8respondersn=16non-respondersn=24PPV（%）PPV（%）beforefluidinfusion13%13%血管外肺水与液体复苏血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.评价肺水肿原因评价肺水肿原因心源性、肺源性？

心源性、肺源性？

肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压脑利钠肽（脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数（PVPI）Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure.butisnotwedgepressure（PAOP）Chest2007;

131;

964-971InflammatoryvscardiogenicpulmonaryedemaPVPI=EVLWI/PBVAclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:

hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;

320（Suppl）:

S595-S597SurvivingSepsisCampaign感染性休克中与预后相关的血流动力学参数感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed（2005）31:

10661071早期集束化治疗早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；

液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。

积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压30cmH2O血压正常时的休克血压正常时的休克MAPSVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988隐匿性低灌注隐匿性低灌注血压不是复苏的终点血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后预后治疗终点治疗终点CVPMAPCOSvO2LACTATETissueO2&

CO2SvO2的含义的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4SvO2=缺氧缺氧低张性低张性组织性组织性等张性等张性循环性循环性氧输送氧输送deathlife阈值阈值氧需氧需氧需与氧输送氧需与氧输送VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&

EO2血乳酸范围血乳酸范围重症患者乳酸正常值重症患者乳酸正常值5mmol/l伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒乳酸性酸中毒的原因及分类乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱代谢紊乱组织缺氧组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion早期乳酸清除率早期乳酸清除率从初始发现到从初始发现到hr乳酸下降的百分比乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&

nonsurvivors38.134.6vs.12.051.6%（p=.005）乳酸清除率明显与预后负相关乳酸清除率明显与预后负相关（p=.04）CriticalCareMedicine.32（8）:

1637-1642,CriticalCareMedicine.32（8）:

1637-1642阈值氧输送阈值氧输送氧输送氧输送依赖区依赖区.非依赖区非依赖区氧需氧需乳酸乳酸血乳酸与氧输送血乳酸与氧输送治疗评估，再治疗再评估治疗评估，再治疗再评估小小结结血流动力学类型血流动力学类型容量反应性容量反应性器官平衡器官平衡-血管通透性血管通透性隐匿性低灌注隐匿性低灌注