二级综合医院评审标准医院行政管理Word格式文档下载.docx

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2、卫技人员学历

结构

4分

1、有硕士学位以上人员≥1人（2分）；

2、医生本科以上学历≥50%（1分）；

3、医技人员大专以上学历≥30%（1分）；

4、护理专业大专以上学历≥40%（1分）。

1、查人事部门档案及学位复印资料

2、查人事部门干部统计数据库,抽查部分档案

1、无硕士扣2分

2、每下降1个百分点扣0.2分

3、职能科

室设置

1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根据工作实际需要调整部门设置）

2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置合理，效率高

现场查看并查阅医院相关资料

1、缺一个科室扣1分

2、每一个出现人员配置不合理现象的科室扣0.5分

4、卫生系

列专业

技术职

务评价

5分

1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理

2、建立完善的聘任管理组织

3、聘任条件制定符合任职资格规定

4、建立规范化的专业技术职务聘任程序

现场查看并查人事科相关资料，抽查部分人事档案

1、未建立聘任组织扣1分

2、按照职务结构比例的规定，每超过1个百分点扣0.5分

3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分

4、不符合聘任条件，每发现1例扣1分

5、人员

评价

1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履职能力

现场查看并查人事科相关资料

1、无标准和程序扣2分

2、未开展评价工作扣2分

（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]

1、依法

执业

10分

医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规规章

1、查阅《医疗机构执业许可证》

2、查阅执业医师的《医师资格证书》和《医师执业证书》，查阅执业护士的《护士执业证书》

1、有超范围服务的项目扣5分

2、与卫生行政部门审核的名称不符的扣5分

3、有出租、外包科室的扣5分

4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分

2、计划

管理

1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方法

2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析

3、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重点措施的落实情况

1、查医院3年、5年或5-10年发展规划和年度工作计划文字资料，抽查管理干部（2人）对规划和目标了解情况

2、查年度工作总结，比较工作绩效与目标

3、年度工作计划中有关质量安全管理措施及落实

1、中长期计划与年度计划不符扣1分，中层干部对自己目标不清楚扣0.5分

2、没有总结和分析扣1分

3、无强化质量安全管理的重点措施扣1.5分

3、医院内部组织

2分

医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；

1、学术委员会

2、医疗质量管理委员会

3、药事管理委员会

4、病案管理委员会

5、输血管理委员会

6、设备与物资管理委员会

7、医院感染管理委员会

8、安全管理委员会

9、行风建设领导小组

查组织建立及职责履行情况记录

1、缺一个相应组织扣0.5分

2、一个组织无活动记录扣0.5分

3、缺四个以上不得分

4、工作

制度

8分

1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等

（1）院长办公会或行政办公会

（2）院中层干部例会

（3）职代会

2、医院总值班制度

3、院长行政查房制度

（1）每月至少一次行政查房

（2）查房内容：

医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）

4、请示报告制度

（1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序

（2）重大突发事件6小时内向卫生局报告

5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）

1、查会议制度和记录，会议决议落实情况

2、查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题能力

3、查行政查房记录及发现问题落实情况

4、查请示报告制度及各类相关记录

5、查医院各类工作人员岗位责任制文件及工作人员履行岗位职责情况

1、缺医院会议制度扣0.5分；

缺职代会制度扣0.5分；

会议制度不落实且无正当理由每项扣0.5分

2、缺总值班制度扣0.5分，缺1次记录扣0.5分

3、无院长查房制度扣2分，缺一次记录扣0.5分，发现问题无处理意见或处理意见不落实扣0.5分

4、缺请示报告制度扣0.5分，院内请示制度不落实扣0.5分,重大事件不及时报告扣1分

5、岗位责任制不健全扣0.5分

5、管理人

员培训

1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核

2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要，培训落实

1、查阅卫生局相关处室培训记录

2、查管理人员培训记录

3、现场考核

1、未接受培训扣1分，（未达标扣0.5分）

2、无培训扣1分

3、一位不达标的扣0.5分

6、工作人

员仪表

仪表端正、服装整齐、挂牌服务

参照《关于规范甘肃省医务人员执业着装的通知》现场检查

一人仪表不符合要求扣0.5分,不挂牌一人扣0.5分

7、职工满意度

职工对医院领导班子满意度≥80%

随机问卷调查或参考上级党委考核意见

每下降1个百分点扣0.5分

（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]

医疗事故

从总分值中扣除（最高扣40分）

医疗事故发生情况

查医疗事故鉴定材料及赔偿记录

1、每发生一起一级完全或主要责任医疗事故扣15分

2、每发生一起二级完全或主要责任医疗事故扣10分

3、每发生一起三级完全或主要责任医疗事故扣5分

4、每发生一起四级完全或主要责任医疗事故扣2.5分

5、医疗纠纷赔偿金额累计达到20万元每20万元扣5分

1、医疗服务安全

管理

1、设院、科两级医疗服务质量监控组织，有健全的规章制度

2、有医疗事故预防制度和处理预案

3、定期召开医疗安全会议。

医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施

4、全院性医疗安全教育或法律知识教育一年2次，卫技人员听课率达90%

5、医疗安全核心制度落实，职能科室每季检查汇总一次

1、查相关管理文件、功能、任务

2、查文件资料

3、查院、科两级会议记录

4、查培训计划、内容及记录

5、查职能科室检查记录

1、无组织扣2分,有组织无制度扣1分

2、无预案扣2分

3、医院每季无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分；

科室每月无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分

4、缺1次或缺记录扣0.5分,听课率不达标扣0.5分

5、每季缺一次记录扣0.5分

2、医疗安全报告

20分

1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须立即向医院有关部门报告，医院必须在12小时内向上一级卫生行政部门报告

2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生情况，向相关科室反馈，并向院长作出分析报告

3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗纠纷情况

1、查医务科、护理部汇总登记及各科报告资料

2、查医疗争议分析报告

3、查分析报告、上报材料，查财务每年赔偿金额

1、查到一起未及时向卫生行政主管部门报告扣5分

2、每季未汇总医疗争议向相关科室反馈，并向院长作出分析报告扣1分

3、查有纠纷每季未及时上报分析情况扣0.5分

3、医疗争议登记

制度

有医院和科室的医疗争议登记制度

随机抽查有关科室登记

医院与科室登记不一致,不规范扣1分，出现争议无登记不得分

（四）质量管理（25分）[医院管理质控中心]

1、组织机构与制

度建设

7分

1、有医院、科室二级质量管理组织，职责明确2、有医院质量管理与持续改进工作方案

1、查院科两级质量管理组织机构、职责

2、查院科两级质量工作制度及方案

1、无组织扣2分；

职责不清扣1分

2、无工作方案扣4分

2、质量

控制

1、职能科室指导、检查、考核、评价科室质量管理工作

2、科主任定期研究与改进本科室质量管理工作3、落实院、科两级质量管理责任追究制度

查相关记录

1、每季度无检查、考评记录扣2分，有检查但未落实持续改进意见扣1分

2、科室每月无记录扣2分,有记录但无持续改进意见扣1分

3、每季无问题责任追究扣0.5分

3、新技术准入

1、有医疗技术准入、应用、监督、评价控制程序、制度并落实

2、有医疗技术损害处置预案和风险预警机制并实施

3、有新技术档案

1、查医疗技术准入控制程序、制度;

卫生行政部门审批件

2、现场考察与查阅相关资料

3、查新技术登记和档案

1、无控制程序或制度扣2分，有一项无准入扣1分

2、无预案扣2分，有预案未实施扣1分

3、无新技术登记扣2分,无档案每项扣1分，有档案记录不全扣0.5分

（五）信息管理（15分）[办公室]

1、组织机构和制度建设

1、医院信息系统符合《医院信息系统功能规范》的规定

2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计算机使用管理制度

3、有与医院功能任务相适应的信息管理组织、专职人员及工作制度，责任明确

4、有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的制度与措施

5、有网络安全措施和应急处理预案

检查医院相关资料

2、（1分）包括规划、网络和计算机使用制度3、（1分）包括管理组织、专职人员、工作制度、责任明确

4、（1分）包括制度与措施

5、（2分）包括措施和应急预案

2、医院统计

1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务后勤、设备等）

2、（统计报表真实、及时、完整、规范，定期有统计分析，并能及时反馈领导供决策支持

3、有健全的原始记录、各类台帐

查上年度统计报表、统计分析报告

1、（2分）包括医疗、管理、财务后勤、设备等

2、（2分）包括分析、提供领导决策

3、（1分）包括原始记录、台帐

3、图书馆（室）管理

1、设立医学图书馆（室），馆藏图书、期刊基本满足医疗、教学、科研需要；

国内期刊涵盖所有学科、重点学科有外文期刊

2、有健全的各项规章制度

3、提供电子阅览和检