关于农民工医疗保险与道德风险的研究报告Word格式.doc

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这样庞大的弱势群体需要国家各方面的保护，但是从现阶段来看，农民工的基本权利仍然得不到较好的保障，需要我们从医疗保险角度，讨论农民工医疗保险问题，并对不断完善相关保障体系提出对策。

三、研究成果

A、文献综述

关于农民工医疗保险与道德风险的文献综述

摘要：

本文在对农民工医疗保险政策背景和实施的保险模式进行综述性分析的基础上,对农民工医疗保险制度设计存在的问题进行了探讨,提出了农民工医疗保险问题解决的途径,重点对农民工医疗保险的商业化管理与运作的可行性展开了分析。

关键词：

农民工医疗保险道德风险对策

一、医疗保险出现道德风险的现状

（一）农民工医疗保险的现状

随着我国经济的发展和生产技术的提高，越来越多的农民成为剩余劳动力，这些剩余劳动力进入城市工作，为城市的发展做出了巨大的贡献。

但是，他们却未被城市认同和接纳，各方面基本权利并不能得到充分的保障。

像这样户籍在农村，在城镇工作的劳动力一般被称作农民工。

关于农民工的定义，目前没有统一的说法，但大多是专家学者都认为农民工概念必须包括两个基本特征：

一是户籍身份在农村；

二是从事非农产业，依靠工资生活的劳动力。

辛春梅在《农民工医疗保险现状及模式创新》一文中提出了农民工医疗保险现状：

随着城镇职工基本医疗保险制度的完善、新型农村合作医疗制度的改革以及城镇居民基本医疗保险制度的建立，我国基本医疗保险制度在制度层面上已实现了对城乡居民的全覆盖，但在实施过程中，由于历史和现实的原因，农民工这一特殊群体的医疗保障问题却成为了中国医疗保险的现实“空白点”。

2009年度全国农民工总量为2．2978亿人，占城镇全部从业人口的73．8％。

可见，农民工已经构成了我国改革开放、工业化、城镇化建设的一支不可忽视的劳动大军，然而这样庞大的就业群体，参加医疗保险的比例却仅为l2．2％，西部地区更低，只有7．4％。

农民工的健康如果不能得到保障，必将给中国建设带来严重的影响。

（二）医疗保险中的道德风险

1、社会医疗保险中道德风险的涵义

学者梁彦在《社会医疗保险道德风险控制的经济学分析——从医疗服务的供需两方面入手》中提出：

医保市场上存在两种不确定性，一种是疾病发生的不确定，另一种是疾病治疗的不确定，这两种不确定性在医疗市场上均表现为信息的高度不对称。

社会医疗保险参与——政府、医疗保险机构、医疗机构和患者之间由于信息不对称产生了道德风险，与目前过渡时期特殊市场背景和社会制度相结合，有很多不同的表现形式。

由于被保险人患病后向医疗保险机构申报的支付额主要取决于被保险人和医方的决定，道德风险主要表现在被保险人和医方的道德风险。

2、医疗服务需求方道德风险的主要表现

医疗服务需求方的道德风险指患者利用自己的信息优势采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。

在医疗服务供给具有粘性的基础上，客观的助长了医疗服务价格的提高。

3、医疗服务供给方道德风险的主要表现

医疗服务提供方道德风险主要是诱导需求。

医方诱导需求表现在：

第一，医生要求患者做没有必要的检查，或使用高新仪器检查普通疾病。

第二，医疗行业与制药行业合谋，通过开好药，开贵药从药房获得经济利益。

第三，人为地收治可在门诊就诊的病人。

鼓励不需要住院的病人住院，小病大治。

第四，违反医院服务费用的规定，提高收费标准。

分解收费标准。

二、医疗保险出现道德风险的原因

（一）医疗险事后道德风险产生的原因

1.医疗保险的支付方式及其弊端

我国商业医疗保险目前采用的保险金支付方式是投保人向保险公司缴纳保险费，然后被保险人到医疗服务提供者处接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，最后被保险人支付费后凭借付费凭据到保险公司报销索赔。

保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费的支付方式被称为“第三方付费方式”。

从第三方支付方式来看，医疗服务和保险服务是两个互相独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，只是参与了保险服务，没有介入医疗服务中，所以不可避免的在风险控制方面存在缺陷。

袭文君在《如何防范医疗保险中的道德风险》一文中提出：

（1）第三方付费模式不利于保险人直接管控投保人风险。

由于医疗服务和保险服务的分离，保险公司只能通过产品设计间接的影响被保险人的医疗费用和赔付额度，但是保险公司不能参与到医疗过程中，无法直接控制医疗风险。

（2）第三方付费模式无法协调保险人和医疗机构之间的利益。

保险人提供保险保障服务，医疗机构提供医疗服务，保险服务和医疗服务的分离导致了保险和医疗机构之间的利益不是协调一致，自然会出现保险人想要控制或减少医疗费用，医院却要增加医疗费用以赢利的局面。

而且，保险人和医疗机构之间由于缺乏共同的经济利益，保险人在核保与理赔查勘时，难以得到医疗机构的配合和帮助。

2、被保险人医疗和相关行为的改变

王建荣在《商业医疗保险中的道德风险及对策》一文中提到医疗险事后道德风险产生的这一原因：

（1）被保险人投保后增加对医疗服务的需求。

个人生活方式和行为习惯对疾病发生有很大的影响，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防某些疾病的发生，减轻疾病造成的危害。

但是由于投保医疗保险后，人们主观上可能存在一些侥幸和依赖心理，以至于不太注意自己的生活习惯、饮食习惯以及其他自我保健行为，从而影响某些疾病的发生概率，增加对于医疗服务的需求。

（2）被保险人医疗服务消费的倾向性。

一般来说，疾病治疗方案的选择主要取决于医生偏好和患者个人意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险赔付限额之内尽可能多地享受医疗服务，这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。

例如，对于学龄前儿童，父母由于对孩子的关心和对医疗常识认识的局限性，会倾向于让儿童接受非必需的住院治疗。

（3）被保险人的保险欺诈行为，在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。

据了解，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费10%，我国保险业内普遍认为其大于10%。

同时，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（4）医疗机构的主动“过度供给”行为。

医疗机构的“过度供给”行为具体体现为“小病大治”和“大处方”等医疗机构随意加大医疗费用的行为。

由于经济利益来源点不同，医疗机构和保险人对医疗行为目标不一致。

在传统按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。

（二）道德风险形成的基础：

医疗信息不对称

李永平在《道德风险,行为风险和逆选择的经济学分析》一文中提出：

在经济学中，基本假设前提中的重要观点就是“经纪人拥有完全信息”，即市场参与人之间不存在信息不对称的问题。

事实上，这个假设与现代经济的实际情况相距甚远，市场主体在进行经济活动时，双方的信息一般是不对称的。

所谓信息不对称就是指在经济活动中，某些参与人拥有比另一些参与人更多的信息。

信息的非对称性从发生的时间角度划分，可能发生在当事人签约之前，也可能发生在签约之后，分别称为事前非对称和事后非对称。

在信息经济学文献中，常常将博弈中拥有私人信息的参与人称为“代理人”，不拥有私人信息的人称为“委托人”。

委托—代理理论就是专门研究信息不对称引起的逆向选择问题于道德风险为题。

（三）农民工医疗保险中的各种弊端促使道德风险的出现

彭玲在《浅议农民工医疗保险运营模式的构建》一文中分析了农民工医疗保险中的各种弊端：

第一，农民工的晚年医疗保障问题并没有真正可行的、合理的政策规定。

大病统筹医疗保险模式只保当期，基本没有考虑农民工晚年的医疗保障问题。

再加上许多农民工因各种现实因素不能参加或不能享受新农合的保障，导致他们在无收入却又年老多病的时候丧失了基本的医疗保障，这对于劳动了一辈子的农民工显然是不公平的。

第二，不能真正满足农民工的医疗需求。

现行的农民工医疗保险基本上是只保大病，而门诊费则须农民工自己负担。

现实是，农民工群体以青壮年为主，患大病的概率低，而患类似感冒发烧、肺炎等小病的概率高。

根据北京市建筑业农民工的调查，农民工欠缺更多的是基本医疗服务。

第三，农民工在地区间流动的医保关系的转移和接续问题亟待解决。

以上几种模式只对当前在本地工作的农民工进行保障，一旦离开医疗保险关系立即中断。

而且尚没有一个规范统一的、全国性的医疗保险制度，这显然同农民工流动性强的特征相冲突，也决定了其适用的局限性。

现行的模式不仅无视农民工医保权益，同时也不利于劳动力的自由流动。

第四，保障水平有限，存在不公平。

一方面，农民工医保同城镇职工基本医保之间存在一定的差距，农民工医疗保险的报销比例为70％一80％，而城镇职工医保的报销比例达90％以上，尤其现在医药费用水涨船高的形势下医治大病费用高昂，）10％一20％的比例差距对于原本收入就低的农民工更是显得不合理。

另一方面，农民工医保同城镇职工基本医保转换中存在不平等。

尽管企业为农民工缴费比例（2％）比为职工缴费比例（6％）要低，但是对后者，企业缴费并未全部划入统筹基金而将30％左右划人职工的个人账户，相反农民工没有个人账户，本身就不公平，在保险关系转移进行折算时，却忽略了这一点，要求农民工按全部的统筹基金差额来折算参保年限，这是非常不合理的。

三、完善现行农民工医疗保险制度的建议

（一）扩大覆盖面

游春在《我国农民工医疗保险问题研究》中提出：

将工作稳定、收入较高的农民工纳入医疗保险范围之内，同时，让那些流动性大、工作变换频繁或基于种种原因未签订劳动合同的人群，参加费率相对较低、个人负担较轻、保当期的门诊医疗或大病统筹等险种。

另外，对那些回乡务农的农民工、季节性农民工，应督促其参加原籍新型农村合作医疗，使医疗保险和农村合作医疗结合起来。

如江苏省镇江市在相继将出租车、环境卫生等行业农民工纳入基本医疗保险后，首次将建筑施工企业农民工纳入基本医疗保险范畴。

另外还需要建立农民工流动医疗卡，国家要尽最大可能为农民工建立适应其城乡流动的个人医疗保险卡，使农民工无论是在城市或乡村都可以方便看病。

（二）提高保障水平

辛春梅在《农民工医疗保险现状及模式创新》中提出有关提高医疗保障水平的建议：

首先，扩大医疗服务覆盖范围，把农民工医疗保险覆盖范围从保大病扩展为既保住院服务又保门诊服务。

“保大病”和“保基本”相结合的制度设计更能满足农民工的实际需要，也便于未来与其他医疗保险制度的接轨。

其次，扩大统筹范围，实现农民工大病统筹基金与城镇职工医保统筹基金的统筹使用。

从当前农民工医保统筹基金的来源看，主要是由用人单位以当地职工平均工资为基准，乘以一定比例，确定缴费基数，然后依照规定的缴费比例缴费构成的。

农