中医方剂学泻下剂PPT课件下载推荐.ppt

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诸药合用，共成发汗解表，化痰止咳之功。

第二章泻下剂第二章泻下剂第二章泻下剂第二章泻下剂定义凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。

泻下剂适应病证注意：

并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。

通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。

泻下剂分类1、寒下因热而结2、温下因寒而结3、润下因燥而结4、逐水因水而结5、攻补兼施因虚而结泻下剂使用注意权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。

兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。

年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。

中病即止。

分清寒热。

泻下剂第一节第一节寒下寒下泻下剂大承气汤类伤寒论寒下剂适用体质体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。

释名：

“承气”v11、承顺胃气、承顺胃气吴瑭温病条辨：

吴瑭温病条辨：

“承气者，承胃气也承气者，承胃气也”v22、胃气：

、胃气：

以胃概脾以胃概脾（平胃散）（平胃散）概括生机、预后（概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化）平脉、见面打招呼反映的饮食文化）肠肠（“胃中有燥屎胃中有燥屎”）胃胃（胃气上逆）（胃气上逆）热结胃肠11、痞满燥实四大症痞满燥实四大症22、热结旁流、热结旁流33、热厥、痉病、狂病、热厥、痉病、狂病病机分析大承气汤燥燥屎屎寒邪化热入里寒邪化热入里或热邪直接入里或热邪直接入里阳明腑实证痞：

自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感满：

他觉症，腹部按之有抵触感燥：

肠燥伤津，黄燥苔实：

大便不通，腹痛拒按2热结旁流证症状：

症状：

下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉沉按之坚硬有块，口舌干燥，脉沉实。

实。

实质：

热实互结阻滞肠道实质：

热实互结阻滞肠道表象：

旁流表象：

旁流3热厥病机：

实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。

治疗：

“寒因寒用”4痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致热盛伤津，筋脉失养而挛急所致5发狂胃肠实热上扰心神所致胃肠实热上扰心神所致大承气汤功用：

峻下热结君：

大黄：

苦寒通降，泻下实热积滞君：

苦寒通降，泻下实热积滞臣：

芒硝：

咸寒润降，泻热通便，软坚润燥臣：

咸寒润降，泻热通便，软坚润燥佐：

厚朴：

下气除满。

佐：

枳实：

行气消痞。

实实燥燥痞痞满满大承气汤用法先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。

“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。

”伤寒来苏集大承气汤配伍特点v1、泻下药加行气药v2、通因通用v3、寒因寒用v4、釜底抽薪运用辩证要点以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。

大承气汤使用注意1、体虚慎用、孕妇禁用、体虚慎用、孕妇禁用。

2、中病即止。

、中病即止。

3、热邪伤津，可见、热邪伤津，可见苔黄或焦黄苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助苔，可借助验齿验齿（齿干甚至如枯骨）来确诊热结伤津。

（齿干甚至如枯骨）来确诊热结伤津。

大承气汤1、小承气汤伤寒论组成：

大黄四两厚朴二两枳实三枚大者功用：

轻下热结。

主治：

阳明腑实轻证。

大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；

附方大承气汤22、调胃承气汤伤寒论、调胃承气汤伤寒论组成：

组成：

大黄大黄四两四两甘草甘草二两二两芒硝芒硝半升半升功用：

功用：

缓下热结。

阳明病胃肠燥热证。

大便不通，阳明病胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔黄，脉滑数；

以及胃肠热盛而致发斑吐黄，脉滑数；

以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

衄，口齿咽喉肿痛等。

大承气汤重点：

三承气汤的比较大承气汤小承气汤调胃承气汤功效峻下轻下缓下主治痞满燥实痞满实燥实配伍大黄芒硝枳实厚朴大黄枳实厚朴大黄芒硝甘草用法大黄后下同煎同煎思考：

如何控制泻下剂药力量的强弱？

v1、配伍行气药v2、行气药的剂量v3、大黄的服用方法v4、甘草的配伍患者女性，患者女性，51岁。

因为岁。

因为“剧烈头痛伴呕吐半剧烈头痛伴呕吐半天天”，头颅，头颅CT示蛛网膜下腔出血，入院示蛛网膜下腔出血，入院1周后仍头痛剧烈，周后仍头痛剧烈，目胀目胀目痛，烦躁，面部红赤，口干，目痛，烦躁，面部红赤，口干，口气重口气重浊，一直浊，一直未解大便，腹胀腹痛未解大便，腹胀腹痛，矢气少，舌质红，矢气少，舌质红，苔黄厚干燥苔黄厚干燥，唇红干裂，脉唇红干裂，脉洪大。

血压洪大。

血压170106mmHg。

予大承。

予大承气汤气汤1剂剂口服。

处方为：

生大黄口服。

生大黄（后下后下）10g，枳实，枳实12g，芒硝，芒硝（兑服兑服）9g，厚朴厚朴10g。

药后患者大便仍然未解，。

药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显，且腹胀腹痛更加明显，肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改方基础上改生大黄生大黄20g，1剂口剂口服。

服后泻下恶臭水样服。

服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛随之缓解，再连服大便大量，腹痛随之缓解，再连服2剂，解出约剂，解出约650g成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头痛随之好痛随之好转，口中津液渐生，口气消退转，口中津液渐生，口气消退。

v内经：

内经：

“血之与气，并走于上，则为大厥。

血之与气，并走于上，则为大厥。

”v大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之气血运行条达，则头痛等中风诸症随之而解而解大承气汤重点：

重点：

v痞、满、燥、实痞、满、燥、实v煎服方法煎服方法v釜底抽薪、急下存阴釜底抽薪、急下存阴v三个承气汤的比较三个承气汤的比较难点：

难点：

v通因通用通因通用v寒因寒用寒因寒用大黄牡丹汤类金匮要略寒下剂大黄牡丹汤嗜食肥甘厚味嗜食肥甘厚味辛辣之品辛辣之品内生湿热内生湿热气血凝滞气血凝滞下注肠道下注肠道肠痈肠痈舌苔黄腻舌苔黄腻脉滑数脉滑数右少腹疼痛拒按右少腹疼痛拒按痛如淋，小便自调痛如淋，小便自调或自汗恶寒或自汗恶寒或右足屈而不伸或右足屈而不伸泻热破瘀，散结消肿泻热破瘀，散结消肿主治：

肠痈（湿、热、瘀）主治：

肠痈（湿、热、瘀）泻热破瘀，散结消肿泻热破瘀，散结消肿主治：

肠痈（湿、热、瘀）大黄牡丹汤方解方解v君：

泻热逐瘀君：

泻热逐瘀丹皮：

凉血丹皮：

凉血活血活血v臣：

软坚散结臣：

软坚散结;

助大黄荡涤热邪助大黄荡涤热邪桃仁：

化瘀桃仁：

化瘀v佐：

冬瓜仁：

清热利湿佐：

清热利湿大黄牡丹汤配伍结构配伍结构1、大黄、芒硝：

荡涤瘀热互结之毒、大黄、芒硝：

荡涤瘀热互结之毒2、丹皮、桃仁、丹皮、桃仁：

活血逐瘀：

活血逐瘀3、大黄、冬瓜仁、大黄、冬瓜仁：

前后分消湿热：

前后分消湿热大黄牡丹汤辨证要点辨证要点右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。

使用注意使用注意早期使用，脓溃勿用。

医家认识不一金匮要略：

“脉洪大者，脓已成，不可下也”近代名医曹颖甫著经方实验录：

“当脓成之后，反曰不可下之，试问其脓作何处置？

将使脓复反为血乎?

此乃绝无之事。

”新用新用v盆腔炎盆腔炎v前列腺增生前列腺增生第二节第二节温下温下主治：

里寒积滞主治：

里寒积滞积滞积滞里寒里寒外来之寒外来之寒内生之寒内生之寒通通温兼散温兼散温兼补温兼补大黄附子汤大黄附子汤温脾汤温脾汤大黄附子汤类金匮要略温下剂大黄附子汤主治症候分析主治症候分析寒积里实证便秘寒滞厥阴寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞寒凝气滞手足厥冷，发热（郁热）舌脉舌脉苔白腻，脉弦紧积滞阻于肠道积滞阻于肠道积滞积滞外寒入里外寒入里温里散寒通便止痛治法：

温里散寒，通便止痛治法：

温里散寒，通便止痛君：

附子：

温里散寒（用量须大于大黄）大黄：

荡涤积滞（去性存用）臣：

细辛散寒止痛比较比较麻黄附子细辛汤麻黄附子细辛汤大黄附子汤大黄附子汤君药君药麻黄、附子麻黄、附子大黄、附子大黄、附子组成组成麻黄麻黄、附子、细辛、附子、细辛大黄大黄、附子、细辛、附子、细辛功用功用助阳解表助阳解表温下散寒，通便之痛温下散寒，通便之痛提示：

君药不同，主治不同提示：

君药不同，主治不同辨证要点腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧。

新用配合芍药甘草汤，治疗寒性疼痛。

使用注意大黄量不超过附子。

温脾汤类备急千金要方温下剂1.腹痛腹痛（重于重于单纯中焦虚寒型腹痛）单纯中焦虚寒型腹痛）2.便秘便秘3.手足不温，手足不温，疲乏无力，纳差疲乏无力，纳差4.苔白，脉沉弦而迟苔白，脉沉弦而迟寒寒积积中中阻阻主治病机症候分析温脾汤脾阳不足脾阳不足寒饮积滞寒饮积滞温补脾阳温补脾阳攻下冷积攻下冷积君：

君：

温补脾阳温补脾阳大黄：

泻下冷积大黄：

泻下冷积臣：

助大黄泻下攻积臣：

助大黄泻下攻积干姜：

温中助阳，守而不走干姜：

温中助阳，守而不走佐：

人参、当归：

益气补脾。

使：

甘草使：

甘草方解方解温、下、补三法兼备温、下、补三法兼备温阳以祛寒温阳以祛寒攻下不伤正攻下不伤正配伍特点配伍特点温脾汤辨证要点辨证要点腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。

腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。

（补充：

应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现）（补充：

应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现）温脾汤比较大黄附子汤大黄附子汤温脾汤温脾汤病机病机积滞积滞外寒外寒入里入里积滞积滞脾阳不足脾阳不足证候证候腹痛，便秘腹痛，便秘手足冷，脉弦紧手足冷，脉弦紧腹痛，便秘，腹痛，便秘，面色白，面色白，纳少，疲乏无力纳少，疲乏无力四肢冷，脉沉弦四肢冷，脉沉弦治法治法温温下下散散温温下下补补运用：

运用：

胃癌病人后期出现便秘，看似燥屎，若单用寒下（大黄胃癌病人后期出现便秘，看似燥屎，若单用寒下（大黄或番泻叶），容易造成大便失禁，多用温、下、补法或番泻叶），容易造成大便失禁，多用温、下、补法，常结，常结合补中益气汤。

合补中益气汤。

病案：

寒湿痢病案：

寒湿痢（张德超治验）（张德超治验）v韩某，男，韩某，男，34岁，反复下利赤白，曾用痢特岁，反复下利赤白，曾用痢特灵和收涩中药无效，现里急后重，灵和收涩中药无效，现里急后重，腹痛喜温腹痛喜温畏寒，按之则痛，白多赤少，畏寒，按之则痛，白多赤少，一日数行，舌一日数行，舌质淡红，苔白，脉沉弦。

质淡红，苔白，脉沉弦。

温脾汤加处方：

温脾汤加木香木香3剂后，腹痛、里急后重剂后，腹痛、里急后重明显缓解，大便粘液也明显减少，改为附子明显缓解，大便粘液也明显减少，改为附子理中丸温脾善后。

理中丸温脾善后。

寒积不化，阻滞气机，损伤肠络，下利赤白寒积不化，阻滞气机，损伤肠络，下利赤白肠痈肠痈（浙江中医杂志，（浙江中医杂志，19861986（99）v某男，某男，5858岁，初起恶寒发热，继则上腹隐痛，岁，初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午次日下午右下腹疼痛难忍，右腿不能屈伸，右下腹疼痛难忍，右腿不能屈伸，诊断为急性阑尾炎收入住院，扪之右少腹隆诊断为急性阑尾炎收入住院，