内科外科重点Word文件下载.docx

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出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧

应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患

注意与肋软骨炎、肋神经炎区别

体征：

肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变

气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主

大片炎变呈实变体征

胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征

实验室和其他检查：

（1）血液检查：

血常规、血清抗体和病原学检查

（2）抗原皮肤试验:

哮喘的变应原检测；

结核菌素试验

（3）痰液检查:

合格痰标本的定义

标本的获取：

环甲膜穿刺、防污染毛刷

痰细胞学检查：

肺癌的诊断

（4）胸腔积液检查和胸膜活检

（5）影像学检查：

胸片、CT

（6）支气管镜检

（7）胸腔镜

（8）放射性核素扫描

（9）呼吸功能测定

通气功能障碍的鉴别：

阻塞性通气功能障碍

限制性通气功能障碍

常见疾病

阻塞性肺病

胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化

通气障碍特点

流速降低为主、FEV1/FVC↓

肺容量减少为主、VC↓

VC肺活量

减低或正常

↓

RV残气量

增加

TLC肺总量

正常或增加

FEV1第一秒用力呼气量/FVC%用力肺活量

MMFR最大呼气中期流速

正常或减低

（10）肺活体组织检查：

在B超和CT引导下经皮肺活检

在X线或CT引导下经纤支镜肺活检

（11）超声检查：

B超定位，指导穿刺

呼吸过程＝外呼吸+气体运输+内呼吸

肺通气

外界环境与肺之间的气体交换

肺换气

肺泡与毛细血管之间的气体交换

组织换气

组织毛细血管与组织细胞之间的气体交换

气体的扩散：

肺换气和组织换气都是以气体扩散方式进行的

气体分子总是从压力高处向低压处净转移

气体交换的关键因素是交换部位两侧的气体分压差，它是气体交换的动力

肺通气的直接动力是大气和肺泡间的分压差

肺通气的原动力是呼吸肌的收缩和舒张

影响肺换气的因素：

1呼吸膜的厚度：

气体扩散速率与呼吸膜厚度成反比

2呼吸膜的面积：

气体扩散速率

与扩散面积成正比

扩散面积

正常成人两肺约3亿个肺泡，总面积达100㎡

扩散面积↑

运动时

扩散面积↓

肺不张、肺实变、肺气肿时

3通气血流比例

血红蛋白（Hb）与O2结合的特征

快速性和可逆性：

Hb与02的结合反应快、可逆、不需要酶的催化，但受P02的影响

是氧合而非氧化：

Fe2+与O2结合后仍然是二价铁，所以该反应是氧合，而不是氧化

Hb与O2结合的量：

1分子Hb可结合4分子O2

S形曲线：

Hb与O2的结合或解离曲线呈S形，与Hb的变构效应有关

Hb颜色紫蓝色

二、慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎：

气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

特征：

反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程，每年持续3个月或更长，连续2年或以上

患病率：

人群患病率3.2%，>

50岁者高达15%

危害：

可进展为阻塞性肺气肿和肺心病

病因和发病机制：

尚未完全明确。

外因有吸烟、感染、空气污染、职业粉尘和化学物质等

内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等

症状

咳、痰、喘

体征

早期无任何异常体征

急性发作期—可有散在干、湿性罗音

喘息型—可有哮鸣音及呼气延长

分型

单纯型—咳嗽、咳痰

喘息型—咳嗽、咳痰、喘息伴哮鸣音

分期

急性发作期—1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，

或伴发热、或“咳痰喘”等任何一项明显加剧

慢性迁延期—“咳痰喘”等症状迁延一月以上

临床缓解期—症状基本消失或偶有轻度咳嗽，少量痰液保持两个月以上

慢支

肺气肿

支扩

病因

呼吸道感染

吸烟

过敏

环境（粉尘、大气污染）

慢支（最常见）

慢支、支气管肺炎

肺结核

支气管异物、肿瘤

呼吸道反复感染

病理

①较大支气管→小支气管

②粘液-纤毛系统受损

③粘膜下腺体增生肥大

④管壁其他组织炎性损害

①肺显著增大、肺弹性差

②肺泡扩张、间隔变窄、扩张的肺泡合成大囊腔

③肺毛细血管床减少，肺小动脉纤维增厚

①受累支气管囊样扩张

②扩张周围的肺组织肺萎缩、纤维化、肺气肿

胸部影像学检查：

诊断手段

肺功能检查：

早期正常。

有小气道阻塞时可有最大呼气流速—容量曲线在75%肺容量时呼气流速下降。

严重时有阻塞性通气功能障碍

血常规检查：

有感染或过敏时有意义

痰检查：

细菌培养有助于指导治疗

诊断标准：

典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）

病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断

慢支的治疗：

急性期、慢性迁延期

控制感染、祛痰、镇咳、平喘

临床缓解期

预防为主，加强体育锻炼，提高抵抗力

禁用中枢性强镇咳剂，以免加重呼吸道阻塞

喘息发作时，并心血管病---氨茶碱，禁用B2受体激动剂平喘

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：

是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展

慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD

一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎不属于COPD

单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD

肺气肿：

指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化

支气管哮喘：

具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD

COPD病理生理：

临床表现：

症状：

1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短

1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等

主要检查，用于诊断、程度、预后等判断

FEV1/FVC：

评价气流受限指标

FEV1占预计值%：

评价严重程度

吸入舒张剂后FEV1/FVC<

70%，FEV1占预计值%<

80%，表示不完全可逆。

其它还有RV、TLC和RV/TLC

影像学检查

心电图检查：

低电压，但无诊断意义

血气分析：

判断呼吸衰竭

血常规和痰检查

1吸烟等高危因素

2慢支+逐渐加重的呼吸困难

3体征：

肺气肿、气流受限

4肺功能检查见持续气流受限是COPD诊断的必备条件

COPD症状评估（mMRC问卷）

mMRC分级呼吸困难症状

0级剧烈活动时出现呼吸困难

1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难

2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息

3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气

4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难

COPD肺功能评估（GOLD分级）

肺功能分级患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）

GOLD1级，FEV1%pred≥80%

轻度

GOLD2级，50%≤FEV1%pred＜80%

中度

GOLD3级，30%≤FEV1%pred＜50%

重度

GOLD4级，FEV1%pred＜30%

极重度

COPD的病程分期：

急性加重期

稳定期

鉴别诊断：

可逆

支气管扩张症：

轻症易混淆

肺结核：

结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌

肺癌：

刺激性咳嗽、痰中带血时

其它原因所致肺气肿：

如代偿性、老年性肺气肿

COPD的并发症：

自发性气胸：

有时不易诊断

慢性呼吸衰竭：

肺部感染为常见诱因

慢性肺心病

治疗：

稳定期：

高危因素：

脱离

舒张支气管：

β2受体激动剂、抗胆碱类药、

茶碱类（是控制COPD症状的主要治疗措施）

祛痰药

糖皮质激素：

仅对Ⅲ、Ⅳ适用

长期家庭氧疗（LTOT）：

延缓肺动脉高压发生

急性加重期：

诱因：

如感染或气胸

β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类

控制性吸氧

糖皮质激素

机械通气

预后：

肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关

FEV1<

1.2L生存年限为10年，FEV1<

1.0L生存年限为5年，<

700ml生存年限为2年

三、支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。

这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

哮喘的主要特征：

气道慢性炎症；

气道对多种刺激因素呈现的高反应性；

广泛多变的可逆性气流受限；

气道重构（是哮喘的重要病理特征）

病因：

遗传：

具有多基因遗传倾向的疾病，具有家族聚集现象

环境因素：

变应原因素：

室内、室外；

职业性变应原：

油漆、饲料；

食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；

药物∶抗生素、阿司匹林

非变应原因素：

大气污染、吸烟、运动

发病机制：

发病机制不完全清楚，概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用

一、症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难（典型症状）

症状可在数分钟内发生，病持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解

夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征；

咳嗽变应性哮喘，胸闷变异性哮喘

二、体征：

双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长沉默肺

实验室和其它检查：

1痰液检查：

部分患者可见较多的嗜酸粒细胞

2呼吸功能检查

3FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常

4动脉血气分析

5胸部X线检查

6特异性变应原的检测

诊断标准★：

1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关

2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

3上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解

4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

5症状不典型者（如无明显喘息和体征）应有下列三项中的一项阳性∶

（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性；

（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％

符合1～4条或4、5条者，可诊断

哮喘的分期及控制水平分级：

急性发作期：

指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低

分为四级：

轻度、中度、重度和危重

非急性发作期：

亦称慢性持续期

分为四级：

间歇性、轻度持续、中度持续、重度