主管护师 外科护理学 第六章 重症病人的监护Word格式文档下载.docx

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　　（8）心脏指数（CI）

　　（9）体循环阻力指数（SVRI）

　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）

　　（11）左室做功指数（LVSWI）

　　（12）右室做功指数（RVSWI）

（1）平均动脉压（MAP）：

心动周期的平均血压。

　　MAP＝舒张压＋1/3（收缩压－舒张压）。

　　评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况。

（2）平均肺动脉压（MPAP）：

　　◆升高——肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；

　　◆降低——肺动脉瓣狭窄。

　　（3）中心静脉压（CVP）：

　　测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能，正常值5～12cmH20。

　　◆过低——血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。

　　◆过高——输入液体量过多或心功能不全。

　　【注意】

　　使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP，故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。

　　（4）肺动脉楔压（PAWP）：

　　判定左心室功能，反映血容量是否充足。

　　◆PAWP＞2.40kPa——血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿；

　　◆PAWP＜2.40kPa——诊断急性肺损伤和ARDS。

　　（5）肺毛细血管楔压（PCWP）：

　　反映左心房平均压及左心室舒张末期压。

　　◆PCWP＜0.8kPa——心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应补液；

　　◆若PCWP＞2.40kPa——心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药。

　　（6）心排血量（CO）=心脏每搏排出量×

心率，指每分钟心脏的射血量。

是监测左心功能的最重要指标，正常值4～6L/min。

　　◆降低——回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；

　　◆升高——回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。

　　（7）每搏排血量（SV）：

一次心搏由一侧心室射出的血量。

正常值：

60～90ml/beat。

　　（8）心脏指数（CI）：

指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2.8～4.2L/（min·

m2）。

　　◆CI＜2.5L/（min·

m2）——心力衰竭；

　　◆CI＜1.8L/（min·

m2）——心源性休克。

　　（9）体循环阻力指数（SVRI）：

监测左心室后负荷。

　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）：

监测右心室后负荷。

　　【小结TANG】血流动力学的监测

　　2.监测血流动力学静脉置管病人的护理

（1）中心静脉导管：

不用于输血、静脉取血。

（2）肺动脉漂浮导管测压期间严防因气体进入而引起气栓。

　　（3）拔管后局部加压固定后敷料覆盖，必要时用沙袋压迫。

　　肺动脉漂浮导管测压

　　二、呼吸功能的监护

　　1.潮气量（VT）：

　　平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，正常值为400～500ml。

　　2.肺活量（VC）

　　平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为65～75ml/kg。

　　意义：

判断肺和胸廓的膨胀度。

　　3.无效腔气量/潮气量（VD/VT）

　　判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为0.25～O.40。

　　VD/VT增加，提示肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少。

　　4.肺内分流量（QS/QT）

　　插入右心飘浮导管后，吸纯氧15～20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3%～5%，ARDS病人可高达20%以上。

　　5.常用血气分析指标

（1）血pH：

7.35～7.45。

　　pH＜7.35为酸中毒；

pH＞7.45为碱中毒；

　　pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。

（2）动脉血氧分压（PaO2）：

10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。

常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。

　　（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：

4.53～6kPa（34～45mmHg）。

　　增高——呼酸，或代碱时呼吸代偿；

　　降低——呼碱，或代酸时呼吸代偿。

　　（4）动脉血氧饱和度（SaO2）：

96%±

3%（96%～100%）。

高低取决于血红蛋白的质量。

　　（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：

正常值均为22～27mmol/L。

　　AB增高表示代碱，或代偿性呼酸；

　　AB降低表示代酸，或代偿性呼碱。

　　若AB＞SB，即PaCO2＞5.33kPa（40mmHg）——CO2潴留；

　　若AB＜SB，即PaCO2＜5.33kPa（40mmHg）——过度换气。

　　（6）缓冲碱（BB）：

增高——代碱或呼酸肾脏代偿；

降低——代酸或呼碱肾脏代偿。

　　（7）剩余碱（BE）：

正常值为±

3mmol/L。

　　BE负值增加——代酸；

BE正值增加——代碱。

　　（8）阴离子间隙（AG）：

增高提示体内有酸性物质堆积。

　　三、其他系统及脏器功能的监护

　　1.中枢神经系统功能监护

　　重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。

　　颅脑损伤或手术后病人，还应监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。

　　2.肝功能监护

　　观察神志改变、皮肤巩膜有无黄染外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。

　　若出现嗜睡、烦噪、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝性昏迷。

　　3.肾功能监护

（1）记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。

　　创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅；

　　若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象；

　　若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。

（2）血尿生化指标

　　若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾＞5.5mmol/L，尿钠下降——急性肾衰竭？

　　高钾血症，应立即处理。

第二节　氧治疗

　　通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压升高，以升高动脉血氧分压（PaO2）。

　　【方法与护理要点】

　　1.氧治疗方法

（1）控制性氧疗：

文图里（Venturi）面罩、呼吸机——气体流速高，可以稳定地控制并调节FiO2。

（2）非控制性氧疗：

　　鼻导管、面罩、带贮气囊面罩。

　　FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。

　　2.护理要点

　　治疗后——

　　若PaCO2增高大于1.33kPa（10mmHg）——降低氧流量并改善通气量；

　　若PaCO2增高小于0.7kPa（5mmHg），PaO2改善不明显——加大氧流量。

第三节　机械通气的临床应用

　　【人工气道】气管插管和气管切开。

　　1.人工气道的护理

（1）气管插管的护理：

　　①病人头部稍后仰，头部位置每1～2小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部。

　　②气管套囊每隔4～6小时放气3～5分钟，防止对气管黏膜的长时间压迫。

（2）气管切开的护理：

　　①固定导管的纱布带要松紧适宜，以容纳一指为宜。

　　②若使用金属带套管导管，其内套管每日至少取出消毒2次。

　　【临床应用】

　　1.临床应用

　　◆通气功能衰竭——由于肺泡有效通气量不足、PaCO2＞50mmHg，pH＜7.30，合并低氧血症者——机械通气可纠正。

　　◆换气功能衰竭——肺部病变使气体交换障碍，经面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正常或偏低——综合疗法：

包括原发病治疗、氧治疗、机械通气和呼吸末正压（PEEP）治疗。

（1）机械通气的适应证：

略。

（2）禁忌证：

无绝对禁忌症，相对禁忌证包括：

　　①气胸；

　　②因大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；

　　③伴有肺大疱的呼吸衰竭；

　　④支气管内异物；

　　⑤严重心力衰竭继发呼吸衰竭。

　　（3）常用的机械通气模式

　　1）控制通气（CMV）：

不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸机承担。

　　2）辅助/控制通气（AMV/CMV）：

病人的吸气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。

　　3）间歇指令通气（IMV）：

机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。

　　4）压力支持通气（PSV）：

病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预置值。

当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。

　　5）呼气末正压（PEEP）：

呼吸机使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。

目的是降低肺内分流量，纠正低氧血症。

　　（4）呼吸机的撤离：

　　1）临床情况：

吸氧浓度逐渐降至40%以下而无明显呼吸困难或发绀。

　　2）撤机生理参数：

　　①自主呼吸频率＜25～30/min；

　　②每分通气量＜10L/min；

　　③PaCO2、pH达正常水平；

　　④顺应性（静态）≥25～30ml/cmH2O；

　　⑤PaO2＞60mmHg；

　　⑥PEEP≤5cmH2O。

（1）监测血气分析：

每0.5～1小时做一次血气分析，根据结果调节呼吸机参数。

（2）监测气道峰值压（PAP）：

　　①增高——“堵住了!

TANG”——呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞或扭曲等、气管插管的斜面贴壁或滑向一侧支气管。

　　②下降——“漏气了！

TANG”——某连接处漏气。

　　（3）观察呼吸机与病人呼吸的同步性——若不同步，处理：

　　①在不停机的情况下使用吗啡、地西泮、芬太尼及肌松药；

　　②除去贮水杯内的蒸馏水，防止蒸馏水进入气道；

　　③气囊应定时放气，以防气管壁黏膜受压、缺血、坏死，每次30分钟，每4～6小时一次。

　　【实战演习·

自己做题】

　　【答案解析】

　　ICU的收治对象不包括

　　A.休克病人

　　B.大手术病人

　　C.急性肾衰病人

　　D.器官移植病人

　　E.终末期肿瘤病人

『正确答案』E

『答案解析』ICU收治目的是为改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗，以便争取时间治疗原发病，终末期肿瘤病人不包括。

　　测定中心静脉压，测压的