腰椎间盘首次及查房记录教学内容.docx

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腰椎间盘首次及查房记录教学内容

腰椎间盘首次及查房记录

首次病程记录

2009－10－199：

40

患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。

（一）、病例特点：

1、中年男性，无明显外伤病史。

2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到县人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。

故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。

入院症见：

神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。

否认食物、药物过敏病史。

3、入院体格检查：

T36.5゜CP80次/分R20次/分BP125/90mmHg

患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官正常。

咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。

心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。

脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。

4、专科情况：

腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

5、辅助检查：

2009-10-14县人民医院腰部MR：

腰椎CT示：

1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。

2、腰5-骶1椎间盘向后突出。

（二）、诊断与鉴别诊断：

1、入院诊断：

中医诊断：

腰椎间盘突出症

痰瘀阻络

西医诊断:

1、腰椎间盘突出症

2、慢性腰肌劳损

中医辨病辨证依据：

四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。

本病病位在腰部，乃标实证。

西医诊断依据：

1、中年男性，因“腰痛1周”入院。

2、入院症见：

神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重

3、专科情况：

腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

左肾区轻叩击痛。

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：

本病应与“腰劳”进行鉴别：

腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以酸痛为主，疼痛程度不甚，并伴腰肌易倦，多因天气变化诱发。

根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。

西医鉴别诊断：

本病应与慢性腰肌劳损相鉴别：

后者多以腰部反复隐痛发作为主，疼痛多不剧烈，以酸痛为主，且无下肢放射痛。

根据症状、体征、X光片、MR等，诊断较明确，故可鉴别。

（三）、诊疗计划：

1、按康复科二级护理。

2、完善入院检查，如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。

予泌尿B超检查以排除泌尿结石。

3、西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。

予地巴唑片口服以扩张局部血管。

予尼美舒利口以消炎止痛。

4、中医以活血化瘀、行气止痛为法，暂不拟方，中成药予舒筋通络片。

5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。

主治医师：

2009-10-209：

00邓德建主治医师查房

患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。

舌淡，苔薄白，脉弦。

专科情况：

腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

左肾区无叩击痛。

返回检查：

肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示：

1、肝胆脾胰未见明显异常。

2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。

心电图：

ST段改变（V2、V3），腰椎X光示：

1、腰椎轻度骨质增生，2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步检查。

3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。

邓德建主治医师查房后指示：

①、四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。

本病病位在腰部，乃标实证。

②、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：

中医诊断：

腰椎间盘突出症（痰瘀阻络），西医诊断:

1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。

③、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。

予地巴唑片口服以扩张局部血管。

予尼美舒利口以消炎止痛。

④、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。

针灸取穴：

大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。

腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。

中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。

予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。

⑤、完善相关检查。

⑥、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。

住院医师：

主治医师：

2009-10-2111：

00杨昌山副主任医师查房

患者神清，自觉诉腰部疼痛减轻，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。

舌淡，苔薄白，脉弦。

专科情况：

腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验弱阳性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

辅助检查示：

血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。

杨昌山副主任医师查房后指示：

①、根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等，诊断明确，中医诊断：

腰椎间盘突出症（痰瘀阻络），西医诊断:

1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。

②、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。

予地巴唑片口服以扩张局部血管。

予尼美舒利口以消炎止痛。

③、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。

针灸取穴：

大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。

腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。

中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。

予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。

④、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。

⑤、嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。

多作腰部功能锻炼。

住院医师：

副主任医师：

2009-10-269：

00邓德建主治医师查房

患者神清，诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。

舌淡，苔薄白，脉弦。

专科情况：

腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰各椎体棘突旁、棘间无压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阴性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

邓德建主治医师查房后指示：

①、目前治疗得当，治疗效果明显，故所有口服用药。

②、理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。

针灸取穴：

大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。

腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。

中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。

予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。

③、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。

住院医师：

主治医师：

2009-10-289：

00杨昌山副主任医师查房

患者神清，自觉诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。

舌淡，苔薄白，脉弦。

查体同前，杨昌山副主任医师查房示：

患者目前疾病基本达到临床治愈，经上级医师同意，予常规出院。

嘱患者调情节，适劳逸，避风寒；嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，行走时需佩带腰围。

避免腰部受寒。

多作腰部功能锻炼，防止复发。

出院诊断：

中医诊断：

腰椎间盘突出症（痰瘀阻络），西医诊断:

1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.

住院医师：

副主任医师：

2008-1-99：

00杨昌山副主任医师查房

患者精神佳，诉腰痛进一步减轻，仍觉右下肢痹痛，右下肢较前宽松，可下地行走，纳眠可，二便调。

舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

专科情况示：

腰椎平直，脊柱无明显侧弯，右腰肌紧张，L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛，并向右下肢后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验80度、加强试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢拇伸肌力Ⅳ+。

余肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。

杨昌山副主任医师查房后指示：

○1、根据病史、症状、体征、腰椎CT、颈椎X光，同意目前诊断：

中医诊断：

腰腿痛（肝肾亏虚、瘀阻经络）西医诊断:

1、腰椎间盘突出症，2、双膝关节退行性变。

○2、同意目前治疗，继续予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗，予七叶皂甙针静滴以减轻腰椎神经根水肿，缓解神经压迫，予水溶性维生素静滴以营养神经，予复方骨肽注射、鲑鱼降钙素以补钙止痛，予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。

加地巴唑、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。

○3、加强腰部理疗，予低周波、疼痛治疗仪。

患者正处于急性期故暂不给予腰椎牵引、腰椎推拿。

○4、中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法，守上方。

○5、嘱病人多卧硬板床休息、减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。

住院医师：

副主任医师：

2008-1-129：

00

患者神清，诉腰痛明显减轻，觉右膝关节后侧放射痛，右下肢较前宽松，行动自如，纳眠可，二便调。

舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

专科情况示：

腰椎平直，L3/4、L4/5右棘旁压痛，并向右膝关节后侧放射；右侧梨状肌投影处轻压痛；右坐骨神经行径投影轻压痛；右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性，右根臀试验阳性；右下肢肌力正常，右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。

目前治疗效果显著，维持目前治疗方案，停复方骨肽注射液，余治疗同前。

中药以补肝肾、强筋骨为法，拟方如下：

独活寄生汤

加：

骨碎补12

三剂，日一剂，水煎服。

签名：

2008-01-1511：

06主治医师查房

患者神清，诉腰痛加重，以右侧腰骶部为甚，卧床转侧困难，纳可，眠差，二便调。

舌淡红，苔薄，脉弦细。

邓德建主治医师查房后指示：

①、目前患者腰痛复发，因患者过多下地行走和天气寒冷不注意腰部保暖所致。

②、治疗上加利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射，取右侧腰3-4之华佗夹脊穴。

明天停七叶皂甙钠。

余治疗同前。

③、嘱病人多卧硬板床休息、避免下地行走，避免腰部受寒