附属一医院抗菌药物临床应用实施细则5Word下载.docx

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应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。

　　2.抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。

　　3.已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。

　　4.通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。

　　5.患者有不能治愈或缓解的原发疾病，预防用药尽量不用或少用，一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。

　　6.常见非手术感染的预防用药指征及方法（仅供参考）：

　　表1非手术感染的预防用药

　　综合病症预防用药指征预防用药方法

　　昏迷

　　1、体温>

38

　　2、周围血象WBC>

12×

109/L，N>

80%

　　3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）

　　4、有多器官功能衰竭

　　5、糖尿病酮症酸中毒

　　6、心肺复苏后1、定期进行菌群调查

　　2、符合左侧用药指征中的一项以上，按优势菌药敏试验选药

　　3、消化道局部去污染

　　中性粒细

　　胞减少中性粒细胞60岁

　　3、周围血象WBC>

10X109/L，N>

80%针对病原菌选药，以?

—内酰胺类药物为佳。

　　菌尿症

　　下述病人需留置导尿者：

　　1、妊娠期妇女，老年人

　　2、中性粒细胞442μmol/L（>

5mg/d1）

　　3、肺水肿、咯血青霉素G,80万u一160万Uivq8h，

　　或头孢噻肟1givq8h，危重期间3～5天。

　　重症肝炎1、肝性脑病

　　2、重度腹水

　　3、使用激素1、定期进行咽部、粪的菌群调查。

　　2、消化道局部去污染。

　　3、肝性脑病可选用头孢噻肟。

　　A组溶血

　　性链球菌或肺炎球菌感染脾切除后长效青霉素120万U，肌注，每月一次2～3年。

　　甲亢危象头孢噻肟1givq8h×

l～3天

　　新生儿感染的预防1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染。

　　2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时。

　　3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸人、苍白窒息等。

　　4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。

可选用青霉素G20万Uq8h×

3天或氨苄西林0.125givq8h×

3天

　　可分别选用苯唑西林0.1g、青霉素20万U、氨苄西林0.1givq8h×

3天。

　　氨苄西林0.1g或头孢噻肟0.1givq8h×

　　淋球菌：

用1%硝酸银滴眼液。

　　衣原体：

用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼。

　　放疗后感染1、放疗后中性粒细胞60mg/日）者1、定期菌群调查

　　2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZco（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。

　　二、手术部位感染概述及预防用药的指征

　　手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）：

指围手术期（个别情况在围手术期后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。

（一）手术部位感染的诊断（参考美国疾病控制中心及预防中心CDC的修改意见）

　　表2手术部位感染的诊断标准

　　切口浅部感染：

　　术后30天内发生、仅累及皮肤和皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

　　1、切口浅层有脓性分泌物;

　　2、切口浅层分泌物培养出细菌

　　3、具有下列症状之一：

疼痛或压痛、肿胀、红热，因而医师将切口开放者。

　　缝线脓点及戳孔周围感染不列入围手术部位感染。

.

　　切口深部感染

　　术后30天内（若有人工心脏瓣膜、人工关节等人工植入物则术后1年内），发生、累及切口深部筋脉及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

　　1、从切口深部流出脓液;

　　2、切口深部自行裂开或有医师主动打开，且具备下列症状体征之一者：

①体温>

38℃;

②局部疼痛或压痛;

　　3、临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。

　　器官/腔隙感染

　　术后30天内（若有人工心脏瓣膜、人工关节等人工植入物则术后1年内），发生在手术涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述情况之一者：

　　1、放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;

　　2、器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌;

　　3、经手术或病理组织学或影像学诊断深部有器官/腔隙脓肿。

（二）手术切口的分类

　　切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据。

　　表3手术切口分类

　　切口类别分类标准

　　I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

　　Ⅱ类（清洁—污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术，以及新鲜开放性骨折或创伤手术。

　　Ⅲ类（污染）切口手术进入急性炎症但未化脓区域;

尿路、胆道体液或胃肠道内容有明显溢出污染;

术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者;

开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术

　　Ⅳ类（污秽—感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术;

已有临床感染或脏器穿孔的手术

　　（三）容易导致手术部位污染的危险因素

　　表4容易导致手术部位感染的危险因素

　　病人因素术前处理手术情况

　　高龄、营养不良、

　　糖尿病、肥胖、吸烟、

　　其他部位有污染灶、

　　已有细菌定植、免疫

　　低下、低氧血症术前住院时间过长、用剃刀

　　被皮、被皮过早、手术野卫生

　　状况差（未能很好淋浴）、对

　　有指征者未用抗生素预防手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、书中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底

　　（四）手术预防用药的适应症

　　应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSl）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。

　　I类清洁切口，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。

此类切口预防性应用抗菌药物的具体适应证有：

（1）手术时间长、创伤较大，污染机会增多

（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等;

（3）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等;

（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

　　经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。

　　介入治疗术预防性应用抗菌药物可参照I类清洁切口处理。

　　Ⅱ类（清洁一污染）切口及Ⅲ类（污染）切口手术，需要预防用抗菌药物。

　　对于术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。

　　身体上部浅表动脉手术（无修复材料植入）和静脉曲张手术术后感染率低，不必预防用药。

所有腹部手术患者预防用药是合适的。

　　（五）、手术预防性抗菌药物的合理使用

　　一、药物的选择

　　要根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑选择合适的抗菌药物。

选用的药物原则上应为杀菌剂而非抑菌剂。

必须疗效肯定，能覆盖手术部位感染大多数病原菌，还要安全、使用方便、并兼顾价格较低廉。

　　心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。

　　进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、、头孢噻肟。

　　下消化道手术，某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素的基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;

或用同时具有抗厌氧菌活性的头孢西丁。

下消化道手术除术中预防用药外，术前一日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如庆大霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。

不主张术前连用数日。

　　肝、胆系统手术，可用在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。

　　泌尿外科手术，术前尿培养应阴性，否则应术前抗菌治疗。

前列腺切除术单剂庆大霉素（或阿米卡星）预防用药可减少术后菌血症发生，加强导尿管护理及早期拔管可将菌尿率降至最低。

经直肠前列腺活检术后常有无症状菌尿和血尿症，未证实需预防用抗菌药，若认为有必要，可用庆大霉素（或阿米卡星）。

　　矫形手术，择期手术前应注意慢性或复发性皮肤感染、泌尿生殖系感染、齿源性败血症或其他通常可能未按常规积极治疗感染。

将抗生素混入粘固粉用于初期的或非感染的关节植入术未被证实有益，但对已感染的关节假体置换有益。

　　截肢术，特别是缺血的下肢截肢术，可发生梭状芽孢杆菌感染，机会虽小但后果严重，可用青霉素（一代头孢），诱导麻醉时静脉给药，然后每6小时1次，共48小时，或甲硝唑500mg诱导麻醉时静脉给完，然后每12小时1次，共48小时。

　　对?

内酰胺类过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素或万古霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，氨基糖苷类或喹诺酮类。

　　万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应症，如已有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的手术部位感染流行或已有MRSA寄殖者宜用万古霉素作预防用药。

建议医院收治MRSA携带高危人群，如那些先前已在医疗机构停留5天以上的患者，应常规进行MRSA培养，监测寄殖情况，以利后续药物选择。

　　临床各科应根据实际情况及细菌耐药性的变迁，综合考虑患者的病生状态及药物特点合理选用抗菌药物。

一般情况下手术预防抗菌药物选择可参照表5。

　　表5常见手术预防用抗菌药物表

　　手术名称抗菌药物选择

　　颅脑手术第一、二代头孢菌素;

头孢曲松

　　颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素

　　经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

　　乳腺手术第一代头孢菌素

　　周围血管外科手术第一、二代头孢菌素

　　腹外疝手术第一代头孢菌素

　　胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素

　　阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;

可加用甲硝唑

　　结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;

　　肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松