专业技术职务任职资格认定申请表Word格式.docx

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（一）申请中、初级认定专业技术职务人员填写本表。

（二）个人基本信息、本人总结、思想政治与师德师风综合表现、业绩条件等由本人填写。

（三）二级单位全面审查意见由二级单位填写并签章。

（四）关于中、初级专业技术职务的认定按照《西南交通大学专业技

术职务评审管理办法（修订）》（西交校人〔2018〕45号）文件规定执行

（五）本表将作为原始材料存入个人档案，不得有任何涂改。

性别

出生年月

照

片

民族

籍贯

联系方式

何时参加何党派

参加工作时间

何时来校工作

现任专业技术职务及时间

拟评专业技术职务

担（兼）任党政职务

申请系列

申请评审类别

认定

现从事专业及研究方向

主要学习经历

1.2001.09—2013.09，西南交通大学，XXXX专业，获XXXX学历，获XXXX学位；

（从本科填写）

主要工作经历

1.2007.09至今，西南交通大学XXXX学院，从事XXXX教学及科研工作；

主要海外经历

1.2012.09—2013.09，国家留学基金委“青年骨干教师出国研修项目”，XXXX大学访问学

者；

何时何地受何奖励、处分

1

本人总结

（任现职以来的思想政治表现，管理、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）

近三年年度考核结论

年度

（本人签字）年月日

2

思想政治与师德师风综合表现

（本人签字）

所在党支部审查意见

党支部书记签字

所在单位党委考核结论

党委（党总支、直属党支部）书记签字（盖章）

党委教师工作部复核结论

部门负责人签字（盖章）

任现职以来教学情况

时间

课程代码

课程名称

课程学分

是否独立授课

承担学时数

2017-2018学年第1学期

高等数学

64

是

大学物理

否

32（某某某32）

近三年内参与实践教学情况

（指导毕业设计、指导学生实习、指导课外创新创业实践活动）

学生类型

指导实践教学内容

5

主要专业技术工作业绩

起止时间

专业技术工作名称（项目、课题、成果等）

工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）

完成情况及效果（获何奖励效益或专利）

著作、论文及重要技术报告

日期

名称及内容提要

出版、登载获奖或在学术会议上交流情况

合（独）著、译

二级单位全面审查意见

包括思想政治条件、工作态度、业务水平及能力、近三年年度考核情况等）

所在单位党组织书记（签字盖章）

单位负责人（签字盖章）年月日

学校人事部门意见

章）

月日