桂枝汤类方的临床应用Word文档下载推荐.docx

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（风寒,阴邪，脉管紧张。

中风,阳邪,脉管松弛,营阴伤软弱）　兼证:

鼻鸣（肺窍不利）,干呕（正气抗邪于表,不能顾护于里，里气失和升降失调,见：

食欲不振,不大便…）提示:

外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物,正气卫外抗邪消食难以兼顾。

（二）凡太阳病,只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。

（４3）-只辨证不辨病（中风或伤寒），对症用方的例证。

扩大了桂枝汤的用方范围。

（三）太阳表症兼里实热。

先解表（桂枝汤）后攻里（44、45、164）,即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。

（四）太阳病兼里虚寒（91、3２7、387）。

先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。

即使表症无汗亦然。

因为里气刚复,不受纯辛温。

（五）太阳病,汗下后,正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。

（５7、15）

（六）非外感性营卫失和（5３、54）病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。

　无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。

先其时发汗则愈，即发作前1～1．5h服药。

以发汗调营卫。

并用桂枝汤服法。

亦常用二仙汤。

（七）阳明中风,阳明经表证的证候类型。

阳明经表证　ａ.葛根汤（前述）b.无汗-麻黄汤　c．有汗-桂枝汤。

共见症:

“额头疼”。

另见“脉迟”,“微恶寒”（2３４、189、１90）提示:

桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。

阳明中风证在临床上少见。

（八）太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。

（274）－参见前柴胡桂枝汤。

非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。

太阴病，脉浮者,可发汗,宜桂枝汤（276）

（九）身痛。

霍乱证：

霍乱止而身痛不休者,用桂枝汤小和之。

（３87）

三桂枝汤的使用禁忌（共五点）　

（一）典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）所谓单纯,指不合并1.前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。

２.前述表证兼里虚,先补里后解表,可用桂枝汤。

应用纯辛温开表发汗,不可用桂枝汤，芍药酸收。

（二）酒客病。

（１7）酒客,后世２种理解:

1.长期大量饮酒之人得中风,湿热内盛。

因辛甘温，甘助湿,温生热。

可去甘味＋芳香化湿,解酒醒脾之品,如葛花,枳椇子，佩兰等。

２．饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血,气血失和－见周身酸懒不适头痛,发（烘）热汗出,怕风。

症似太阳中风（中风类症）。

区别桂枝汤证:

ａ．饮酒史b.舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）　c．胸脘痞闷,食欲不振,脉滑数，大便粘腻不爽。

（三）吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）。

（1９）见：

发热、汗出、头痛之中风类症。

辛甘温助热。

《伤寒例》曰:

“桂枝下咽,阳盛则毙（内热）;

承气入胃，阴盛以亡（阳虚）。

”临床可用他药兼制,如，桂枝汤治痹证，桂枝可用３０ｇ＋胡黄连制之。

以上

（二）、（三）条指出,阳热盛者,不可用桂枝汤。

（四）阴阳两虚兼表证。

（29）伤阴见脚挛急,伤阳见厥逆。

（五）汗吐下后,表证已发生变化者。

（15、16）

四仲景关于桂枝汤的加减应用。

（一）桂枝加桂汤（１17）火针,粗似车条，治沉寒痼冷。

红肿热痛（感染）。

病机:

发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚,下焦寒气上冲，发作奔豚。

奔豚典型症:

气从少腹上冲咽喉，发作欲死,复还止。

（受凉易发,舌淡，苔薄白）豚:

指小猪,五行属“水畜”。

3类病因（《伤寒》《金匮》）a.心阳虚，下焦阴寒之气上冲-用桂枝加桂汤;

ｂ.心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。

-发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；

无脐下悸动者,苓桂术甘汤。

ｃ.肝郁化火,郁火上冲-奔豚汤。

红肿热痛为何用灸法？

郝按:

只灸一壮轻微,似热敷法,助消散。

（二）桂枝加芍药汤。

（２７9）腹满时痛者,属太阴也。

非脏虚寒症（２７3）因为:

无吐利，病不在脏。

（太阴经脉走腹）。

属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。

太阴中风－桂枝汤。

）＋芍－养血柔筋，和里缓急。

经脉受邪，气血失和后发展:

１．虚:

气血两虚,筋脉失养,致腹中急痛。

（阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。

）2.实:

气滞血瘀，大实痛（痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀,未涉及脏腑,仅限于经脉）。

提示：

《伤寒论》中汤证相对偶统一：

如，麻黄汤（表实）;

桂枝汤（表虚）;

小青龙,大青龙汤;

桂枝+芍药,桂枝＋芍＋大黄；

小柴胡，柴桂汤…。

现代应用:

肠痉挛，肠淋巴结炎。

２80条-宜减之。

脾阳虚，中气虚。

（提示：

上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。

不同于理中汤。

）对举四方:

邪在经脉:

桂枝汤；

桂枝加芍药汤；

桂枝加大黄汤。

邪在脏腑：

宜服四逆辈。

（三）桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表证）,“脉迟,血少故也”（营卫不足，气血失养。

）“不荣则痛，失养则痛,虚则痛”不通则痛－郭士奇;

失养则痛-任应秋。

二者互为因果。

方义:

芍,养血；

人参，补气;

生姜，引药达表。

刘渡舟，治产后身痛。

生姜加至15g（三两）方效，汗出。

（四）桂枝加附子汤（20）恶风－阳虚，肌肤失温。

小便难-阳虚气化失司,阴虚化源不足（两虚）。

四肢微急,难以屈伸-阳气被伤,筋脉失温。

治法:

解肌祛风,固阳以摄阴。

“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。

”后世演变为“有形之血不能速生,无形之气所当急固。

”提示:

仲景重视阳气。

《伤寒论》重点讲寒伤阳气-强调扶阳;

温病重点讲温热邪气耗伤阴液-后期强调救阴。

（五）桂枝加葛根汤（1４）赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。

几几,jǐ．成无己《注解伤寒论》作　shū。

而《说文解字》短尾鸟也。

　几案。

楷体均有钩挑。

清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。

后世承之。

正字音jǐ，为緊,古作qiān。

緊与几通假。

原则：

或同本以互证,或别本以见义。

《说文》连绵词，无定字。

功效：

太阳经脉邪气盛,经脉不利。

寒邪,应无汗，反汗出与一般寒邪不同。

说明为风邪袭于经脉-太阳经脉不利。

加葛根,ａ．疏通经脉邪气,助桂枝以解表，不需啜粥。

ｂ.升津液，起阴气，滋润经脉。

郝案例:

怀柔中医医院,病理性项肌痉挛。

临床:

颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤,葛根一般30ｇ，桂枝10g（非外感）,白芍3０g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜枣可不用），+鸡血藤30g。

止痛不效可+祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如，威灵仙30g,秦艽10g,姜黄（上肢）,等。

（六）桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。

１８条：

喘家新感中风，引发宿喘,以治新感为主。

加厚朴杏子下气平喘。

非用此方主之，而用之佳,不能治治宿喘。

4３条：

太阳病,下之微喘者，主之。

新感中风,误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。

（郝按：

手太阴肺为何未放在太阴病篇？

认为:

六经辨证来源于临床实际,是临床证候分类。

而经络辨证非来源于临床，是臆测。

）适应症：

风邪袭表,继而风邪壅肺。

区别于a.麻黄汤－寒邪闭表,无汗而喘；

b．麻杏甘石汤-邪热壅肺,汗出而喘；

ｃ．小青龙汤-外寒内饮,水寒射肺。

（七）桂枝去芍药汤（21）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

病机：

胸阳心阳不振,表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。

去芍,纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。

无自汗出,失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机,不利胸中气机畅达。

提示:

仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤,理中汤加减症,脐上悸去术）。

②凡胸满,均不用芍。

（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍,养血用白芍,推测若仲景必不用芍药。

故此治法有待商榷。

（八）桂枝去芍药加附子汤.（22）

若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之.

许多版本作＂脉微恶寒"

解,即肾阳不足表阳不固,肌肤失温造成．

桂枝去芍药加附子汤用于：

冠心病多夜发,多与心阳不足兼肾阳虚衰;

对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足,胸阳不振者），多用麻黄，细辛（可达３0ｇ）．

（九）当归四逆汤（３５1）手足厥寒,脉细欲绝者,主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜+倍大枣，+归养血,＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通，注意木通,防己,马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁用.临证应代之以鸡血藤（养血通络）.当归四逆汤使用抓住三点症候,特别是在肝经循行部位出现的这三症:

血虚，冷，痛.如:

痛经冷痛（肝经抵少腹）;

疝气痛；

冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环,内服加泡手，郝妻３５年未复发）;

雷诺氏征:

冷痛,肢端动脉痉挛症，有人有效．

（十）其他:

桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下:

1.桂枝甘草汤:

发汗过多,其人叉手自冒心，心下悸,欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在＂冂"

部,＜说文>

：

蒙而前也.－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②头晕目眩讲.此二意,<

伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的＂喘冒不得卧"

作②．桂枝四两（60ｇ）,甘草二两（3０g）．顿服,温补心阳急救.说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓,心力不足.有人+细辛,附子,麻黄.（参考北京阜外医院经验.）

２．桂枝甘草龙牡汤（168）火逆（误用火疗．逆,错用）,下之（下:

误用泻下），因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证:

心阳虚衰，心神浮越.温补心阳兼潜镇安神．

３．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１12）惊狂:

因惊而似狂．卧起不安：

在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者.蜀漆：

常山的幼苗.阳虚之后阴寒邪气必然内生,痰浊扰心，故加化痰药.区别:

桂枝甘草汤-心脏病,心律失常突现，心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚,三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：

桂甘汤>

桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药,其中第二类酸甘化阴者如下:

芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）:

（2９）阴阳两虚表未解,先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．<

说文＞脚，胫也．小腿.此指小腿腓肠肌痉挛．功效:

酸甘化阴,养血荣筋，解痉止痛.解痉止痛的基本方－用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛经），骨骼肌,支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．注意：

血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉"

软弱无力＂.<

朱氏集验方＞名"

去杖汤"

，治脚弱无力，行步艰难．郝案：

患者，受寒疼痛,一侧梨状肌,见胸闷太息．方用芍3０ｇ草１0ｇ木瓜，附子,伸筋草，苏梗.自服６０付，凡是关节疼痛无效,抽筋者有效．

一.桂枝汤加减衍化思路及后世方例.

1.解肌和营卫：

<

金匮>

栝楼桂枝汤：

＋天花粉.桂枝加附子汤：

固阳摄阴.后世如:

＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤:

太阳中风证兼咽痛.原书：

咽痛,咽部有粘痰难以咯出．<

世医得效方>

桂枝红花汤（加了血分药）:

原治外有风寒