顺德区村卫生室诊所社区卫生服务站申请开展静脉输注活Word文档下载推荐.docx
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呼吸囊、血压计、电筒、听诊器、注射器、输液器、吸痰机等；
急救车旁应备有氧气;
基本急救药品包括：
抗休克、血管活性药物、呼吸兴奋剂、升压药、扩容药、止血药、解痉镇静药、利尿脱水、抗过敏药等。
5.设有污物处理间。
设感染性、损伤性医疗垃圾桶，有医疗废物交接登记。
6.抗菌药物供应目录按要求实行备案管理。
制定本单位抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、品规），并向所属镇街卫计部门备案。
四、申请材料
1.《医疗机构申请变更登记注册书》
2.顺德区村卫生室、诊所、社区卫生服务站开展静脉输注活动准入条件自查情况汇报。
需对照审批条件逐项进行自查汇报。
3.顺德区村卫生室、诊所、社区卫生服务站开展静脉输注活动护士业务培训证明。
4.顺德区村卫生室、诊所、社区卫生服务站开展静脉输注活动药师业务培训证明。
5.顺德区医疗机构抗菌药物供应目录备案表
六、办理时限
审批法定时限为20个工作日。
（不含组织现场审核时间）。
六、收费标准：
不收费。
七、各办理单位的地址
单位
接件具体地址
联系人
联系电话
大良街道卫计局
大良街道县东路16号大良街道办事处7楼大良卫计局702室
黄小姐
29938620
容桂街道卫计局
容桂街道桂新西路20号2楼卫计局卫生管理股（医政），
陈小姐
28379750
伦教街道卫计局
伦教街道南苑路1号伦教街道办事处卫计局
蔡小姐
27889212
勒流街道卫计局
勒流街道政和中路1号卫生和计划生育局行政股办公室
王先生
26369776
陈村镇卫计局
陈村镇政和路1号陈村镇人民政府1楼卫计局
梁生生
23830362
北滘镇卫计局
北滘镇明政路1号北滘行政服务中心1楼13号窗口
吴小姐
29892036
乐从镇卫计局
乐从镇新马路A5号乐从镇人民政府卫计局
林小姐
28331691
龙江镇卫计局
龙江镇龙洲西路98号龙江镇人民政府5楼卫计局
23363346
杏坛镇卫计局
杏坛镇杏龙路333号镇政府4楼卫生管理科
张小姐
27388070
均安镇卫计局
均安镇永安路8号卫计局卫生管理股
欧阳先生
25518059
附件1
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（公章）
登记号码：
（代码）
法定代表人（章）
（主要负责人）
申请日期：
年月日
中华人民共和国卫生部制
附件1-1
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（资本）
合计：
固定
资金
流动
诊疗科目
床位（牙椅）
备 注：
申请开展静脉输注活动
附件1-2
（二）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
附件1-3
（核准变更登记事项）
登记号：
核准变更后登记事项
法定代表人（主要负责人）
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
备注:
主审人
签字:
主管领
导意见
局长
核批
附件1-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号（医疗机构代码）
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
备注
附件2
顺德区村卫生室、诊所、社区卫生服务站开展
静脉输注活动护士业务培训证明
兹有护士 ，护士资格证号码：
，于 年 月 日至 日，在我院急诊科参加学习培训，培训内容为静脉输液操作，青霉素过敏试验操作，吸氧操作、心肺复苏术，药物过敏性休克的应急处理等，经考核成绩合格，理论成绩 分，操作成绩 分。
特此证明。
经办人：
单位盖章：
年 月 日
附件3
静脉输注活动药师业务培训证明
兹有药师 ，于 年 月 日，在我院参加学习培训，共学时，培训内容 ，经考核成绩合格。
单位盖章：
附件4
顺德区医疗机构抗菌药物供应目录备案表
报送单位（盖章）：
报送日期：
分类
序号
通用名
药品名称
剂型
规格
类别（基药/非基）
用法用量
级别
（非限制使用级/限制使用级/特殊使用级）
如：
青霉素类
1
青霉素
注射用青霉素钠
注射剂
80万U
基药
非限制使用级
2
3
4
头孢菌素类
5
6
7
8
...
注：
1.三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；
口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。
2.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
3.头霉素类抗菌药物不超过2个品规；
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；
深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
附件5
静脉输注活动现场审查情况表
医疗机构名称
现场审查日期
现场审查
评分情况
第一部分配药室部分（共25分）
1.设有独立配药室（必备项目）。
2.设无菌操作台（5分）、药柜（3分）、洗手设施（3分）、空气消毒设施（3分）。
3.无菌物品、药物定位放置，标识清晰（5分）。
4.有青霉素等药物过敏试验的配制指引（2分）、药物配伍禁忌指引（2分）、工作制度（2分）等。
第二部分输液室部分（共50分）
1.设有独立输液观察室（必备项目）。
2.设治疗床，床与床间隔大于1米（5分）。
配空气消毒设施，光线、通风良好（10分）；
墙上设静脉输液流程、必要的急救流程图等（6分）。
设急救车，急救药物检查登记本（7分）。
呼吸囊、吸痰机、血压计、电筒、听诊器、注射器、输液器等，急救车旁应备有氧气（12分）；
（10分）。
第三部分院感管理部分（共25分）
1.设有污物处理间（必备项目）。
2.设感染性、损伤性医疗垃圾桶（8分），有医疗废物交接登记（8分）。
3.制定本单位抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、品规），并向所属镇街卫计部门备案。
（9分）
备注：
总分为100分，其中三项为必备项目，必备项目有一项不符合即为不合格。
80分以上为合格。
（打分情况可直接记录在此表格上。
）
现场审查结果
必备项目符合的共有（）项，必备项目不符合的共（）；
总得分为分。
现场审核结论为：
合格（）/不合格（）。
整改要求：
接受现场审查单位盖章确认处两名现场审核工作人员签名处：
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