病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范Word格式.docx
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切片无污染
有污染：
减10分
无气泡（切片与载玻片间
/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢
有气泡：
减3分；
胶液外溢：
减3分
透明度好
透明度差：
减1〜3分；
组织结构模糊：
减5〜7分
细胞核与细胞浆染色对
细胞核着色灰淡或过蓝：
减5分红（细
比清晰
胞浆）与蓝（细胞核）对比不清晰：
减5分
切片无松散，裱贴位臵适
切片松散：
减5分;
切片裱贴位臵不当：
当
切片整洁，标签端正粘
切片不整洁：
标签粘贴不牢：
牢，编号清晰
编号不清晰：
减4分
合计
100
注：
切片质量分级标准：
①甲级片：
>
90分（优）；
②乙级片：
75〜89分（良）；
③丙
级片：
60〜74分（基本合格）
;
④丁级片：
<
59分（不合格）
表22012年1-7月常规切片质量抽查情况
切片等
级
月份
甲级片
.（优）
乙级片
（良）
丙级片
（合格）
丁级片
（不合格）
优级率
（%
优良率
1
29
96.7
100.0
2
28
93.3
3
27
90.0
4
5
6
20
7
66.7
23
76.7
每月随机抽查30例常规切片
发现问题：
今年1-7月常规切片质量总体达标，但6、7月份常规切片质量的优良率分别仅为90%93.3%（见表2），按照《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。
按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的病理切片质量要求，C级标准为常规切片质量的优良率》90%A级为优良率》98%对照A级标准，常规切片质量未达标。
组成团队：
成立病理科常规切片质量持续改进小组。
组长：
科主任。
组员：
XXX等。
原因分析（见图1）：
2012年1-5月病理切片质量一直较高，但
对常规切片制备的理论、流程和实际操作水平较低等因素有关，具体原因分析如人员:
设备
目标设定：
通过实施常规切片质量PDCA管理循环，以期常规切
片优良率》98%
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。
分析实施
图］FDCA循环
计划（Plan）:
包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。
执行（Do）：
就是具体运作，以实现计划中的内容。
检查（Check）：
对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效果，找出问题。
行动改进（Action）:
对总结检查的结果进行处理，对于成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；
对于失败的教训也需要总结，以免重现。
对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA1环中去解决。
计戈【J（Plan）
一、制定病理科常规（HE切片制作技术标准操作规程（SOP。
二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级标准：
参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备的基本要
求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）。
三、成立病理科质量管理小组：
成立病理科质量管理小组（名单见表3）
表3病理科质量管理小组名单
姓名
职务
职称
负责责任
专长
XXX
质管组长
主任医师
科室全面质量管理
临床病理诊断
质量管理员
副主任医师
诊断质量管理
XX
技士
病理技术质量管理
病理技术
技师
质量管理小组人员随机抽取30例病理切片，先由技术组XXX和
XXX进行阅片自评，然后由诊断组戴文斌进行阅片评价，如果两组评级不一致的，由XXX主任做最终评价。
四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE切片制作技术标准操作规程（SOP理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。
五、按照SOP年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训，提高其技术水平。
六、通过学习和培训，今年11月份之前常规切片优良率》98%
七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法，完善常规切片制备的标准操作规程。
改进时间：
2012年7月至10月。
D（执行）一、前期工作学习与培训：
2012年3月开始制定人民医院病理科管
理制度、工作流程及操作规范SOP2012年5月7日开始学习和正式实施。
2012年7月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和实际操作培训。
主要由XXX,XXX,XX）等负责学习和培训。
（一）2012年5月11日科室进行“病理科管理制度”学习。
主讲人：
XXX主任。
参加人员：
XXX,XXX等。
主要学习内容：
病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。
（二）2012年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习。
XXX参加人员：
差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上级医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等。
（三）2012年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习。
病理科质量保证措施，病理医技人员考核与上岗资格审查制度、病理科生物安全管理制度等。
（四）2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：
XXX主任。
病理申请单填写规范、病理申请单和标本的验收、标号、登记和预处理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、常规组织切片制备的基本要求规范。
（五）2012年6月15日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：
组织的固定和固定液的配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、常规
石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、快速石蜡包埋组织切片的制备标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。
（六）2012年6月22日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：
病理科针对不同组织的处理流程等制度。
（七）2012年6月29日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：
特殊染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色标准操作规程。
（八）2012年7月6日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：
组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断规范、病理学诊断报告书及其签发规范。
（九）2012年7月13日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：
BMJ-B型组织包埋机使用操作规程、BM-W型组织包埋机使用操作规程、BM-忸型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、病理组织漂烘仪使用操作规程。
（十）2012年7月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：
TSJ-QD全自动封闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDONEXCELSIOR全S自动圭寸闭式组织脱水机使用操作规程、ShandonCryotomeFE&
FSE冰冻切片机使用操作规程。
二、2012年8月1日科室召开“持续改进病理切片质量，不断提高病理诊断水平”动员会议。
讨论认为影响常规切片质量的主要问题有：
1.组织固定不佳，尤其是大标本；
2.脱水机试剂更换不及时，经常出现组织脱水不佳时蔡更换；
3.新技术员对一些脂肪组织，骨组织，血块等组织切片处理经验不足；
4.有捞错片的现象。
针对这些影响常规切片质量核诊断因素作了分析。
主持人：
XXX,XXX等。
三、2012年8月6日XXX主任进行“病理取材与记录规范”理论讲
课，石XXX进行取材实际操作培训。
四、2012年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规程”理论讲课，XXX进行苏木素配制与染色示范培训。
xxx,xxX等。
五、2012年8月17日XXX进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论讲课与操作示范培训。
xxx,xxX等。
六、2012年8月24日XX进行“常规石蜡切片操作方法”理论与实际操作培训。
七、2012年8月31日XXX进行“常规切片石蜡包埋操作”理论与实际操作培训。
八、2012年9月4日XXX进行组织脱水机更换试剂操作培训。
参加人员：
xxx,xxx等。
九、2012年9月7日XXX进行苏木精-伊红（HE染色标准操作培训。
参加人员：
十、2012年9月21日XXX主任进行如何保证病理切片质量、病理诊断质量的讲座并讨论。
检查（Check）
一、2012年9月7日，质量管理小组人员随机抽取2012年8月份
30例病理切片进行质量分级评定。
常规切片质量的优良率为96.7%,甲级片率73.3%,乙级片率23.3%,丙级片率3.3%,无不合格切片。
切片质量较6、7月份有所提高（丙级片有所减少），但仍有较多乙级片。
通过检查发现仍存在一些影响切片质量的小问题，如个别切片有
皱褶，标签粘贴和组织放臵不正，伊红染色过红，小组织偶有发白现象，但影响诊断的切片问题
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